小柴胡汤合方治杂病——贾春华

１　 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 ——— 小 柴 胡 汤 合 四 君 子 汤 、 枳 实芍 药 散 加 减
某 ， 男 ， ４１ 岁 ， 于 ２０１４ 年 ２ 月 ２５ 日 初 诊 。病 人自 述 胃 脘 部 痞 满 疼 痛 ， 甚 则 痛 引 两 胁 腹 ， 食 少 纳 呆 ，眠 差 ， 小 便 可 ， 大 便 数 日 一 行 ， 经 西 医 确 诊 为 慢 性 萎缩 性 胃 炎 。 刻 下 症 见 ： 面 色 晦 暗 ， 尤 其 眼 窝 下 明 显 ，舌 暗 ， 苔 黄 腻 ， 脉 弦 细 涩 。 拟 以 小 柴 胡汤 合 四 君 子 汤 与 枳 实 芍 药 散 加 减 ， 方 药 为 ： 柴 胡 ６ ｇ，黄 芩１０ ｇ， 清 半 夏 ６ ｇ， 生 甘 草 ６ ｇ， 党 参 １０ ｇ， 枳 实 １０ｇ， 白 芍１０ ｇ， 茯 苓１５ ｇ， 炒 白 术 ６ ｇ， 当 归１０ ｇ， 丹 参２５ ｇ， 香 附１０ ｇ， 陈 皮１０ ｇ， 炒 鸡 内 金１０ ｇ， １ 剂 ／ ｄ， 水煎 温 服 ， 早 晚 各１ 次 ， ７ 剂 。二 诊 时 ， 患 者 表 述 药 后胃 脘 部 不 适 感 明 显 改 善 ， 但 仍 偶 而 失 眠 ， 由 于 患 者 主症 未 变 ， 故 效 不 更 方 ， 原 合 方 再 配 以 夜 交 藤３０ ｇ。 三 诊 时 ， 病 人 表 示 胃 脘 部 症 候 基 本 缓 解 。
此 少 阳 枢 机 不 利 ， 气 滞 于 中 而 痞 满疼 痛 ， 致 使 上 焦 不 通 而 津 液 不 行 ， 故 大 便 数 日 一 次 ，应 予 以 小 柴 胡 汤 和 解 少 阳 ， 使 木 不 被 土 困 ， 进 而 上 焦得 通 则 心 下 不 满 而 欲 食 ， 津 液 得 下 则 大 便 自 下 。又该 患 者 胃 脘 痛 年 久 不 愈 ， 罹 及 肝 脾 之 络 ， 并 且 其 两 目周 围 呈 现 环 状 黧 黑 ， 为 血 分 有 滞 之 象 ， 应 采 用 活 血 通络 之 法 ； 加 上 食 少 纳 呆 ， 气 血 生 化 无 源 ， 无 以 奉 养 心脑 ， 致 使 神 志 不 宁 而 不 寐 ， 故 治 当 以 调 气 和 血 。 枳 实芍 药 散 虽 出 自 《 金 匮 要 略 · 妇 人 产 后 病 脉 证 治 篇 》 ，但 具 行 气 散 结 、 和 血 止 痛 之 功， 再 合 用 陈 皮 、 香附 、 四 君 子 汤 加 减 则 行 气 活 血 、 建 中 益 气 ； 因 久 病 入络 ， 方 中 伍 以 丹 参 入 血 份 之 药 ， 活 血 有 利 于 理 气 ， 从而 达 到 “ 通 则 不 痛 ” 的 效 果 ； 再 配 伍 鸡 内 金 健 胃 整肠 、 助 益 消 化 。 此 外 ， 在 治 疗 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 时 ， 适 量 配 以 如 当 归 之 养 血 药 以 防 理 气 药 苦 温 香燥 太 过 ， 劫 伤 肝 胃 之 阴 ， 使 胃 失 润 降 ， 加 重 病 情 。全方 共 达 健 胃 止 痛 、 调 和 气 血 之 功 效 。


２　 反 流 性 食 管 炎 ——— 小 柴 胡 汤 合 左 金 丸 加 减
某 ， 男 ， ３２ 岁 ， 于 ２０１４ 年 ４ 月 ６ 日 初 诊 。 患 者 自述 晨 起 反 酸 严 重 ， 平 卧 加 剧 ， 胃 胀 ， 口 苦 、 口 臭 ， 便 干 、便 难 ， 小 便 黄 ， 经 西 医 诊 断 为 反 流 性 食 管 炎 ， 由 于 西药 治 疗 后 胃 部 不 适 感 加 重 ， 遂 改 寻 求 中 药 治 疗 。刻下 症 见 ： 面 色 萎 黄 ， 腹 不 满 ， 舌 淡 ， 苔 微 黄 稍 厚 ， 脉 细数 。 小 柴 胡 汤 合 左 金 丸 加 减 ， 方药 ： 柴 胡 ６ ｇ， 黄 芩１０ ｇ， 清 半 夏 ６ ｇ， 生 甘 草 ６ ｇ， 生姜 １０ ｇ， 红 枣 １０ ｇ， 黄 连 ５ ｇ， 吴 茱 萸 ３ ｇ， 茯 苓 １５ ｇ， 炒白 术 ６ ｇ， 煅 瓦 楞 子１２ ｇ， 炒 白 芍１２ ｇ， 炒 鸡 内 金 ６ ｇ，陈 皮１０ ｇ， 蒲 公 英１５ ｇ， 生 黄 芪１０ ｇ， １ 剂 ／ ｄ， 水 煎 温服 ， 早 晚 各１ 次 ， ７ 剂 。二 诊 时 ， 患 者 自 述 药 后 胃 胀明 显 缓 解 ， 晨 起 仍 有 反 酸 ， 于 原 方 中 去 生 黄芪 、 加 枳 实１０ ｇ， 白 蔻 仁 ６ ｇ。 三 诊 时 ， 病 人 自 述 病 情大 部 分 改 善 。
反 流 性 食 管 炎 病 位 在 胃 ， 主 要 的 病 机为 胃 失 和 降 。 由 于 胃 主 受 纳 、 腐 熟 水 谷 ， 胃 气 以 降 为顺 ， 而 胃 胀 、 反 酸 、 便 秘 皆 为 胃 失 通 降 、 邪 气 壅 塞 胃 肠而 产 生 气 滞 、 气 逆 之 象 ， 正 如 吴 鞠 通 在 《 温 病 条 辨 ·中 焦 篇 》 所 言 ： 言 胃 之 为 腑 ， 体 阳 而 用 阴 ， 若 在 无 病时 ， 本 系 自 然 下 降 ， 今 为 邪 气 蟠 居 于 中 ， 阻 其 下 降 之气 ， 胃 虽 自 欲 下 降 而 不 能 ， 非 药 力 助 之 不 可 ” 。此 病证 符 合 《 伤 寒 论 》 第 ２３０ 条 之 病 机 ， 予 以 小 柴 胡 汤 和胃 降 逆 ： “ 阳 明 病 ， 胁 下 硬 满 ， 不 大 便 而 呕 ， 舌 上 白 苔者 ， 可 与 小 柴 胡 汤 。 上 焦 得 通 ， 津 液 得 下 ， 胃 气 因 和 ，身濈 然汗 出 而 解 ” 。 配 伍 治 疗 吞 酸 、 呃 逆 、 上 呕 之 常用 方 ——— 左 金 丸， 是 用 黄 连 之 泻 热 来 直 折 火 热 上炎 之 势 ， 吴 茱 萸 温 胃 降 逆 而 引 热 下 行 ， 两 药 合 用 辛 开苦 降 、 泻 火 疏 肝 、 行 气 止 痛 。两 方 相 合 ， 对 于 治 疗 肝胃 气 滞 而 郁 热 型 之 反 流 性 食 管 炎 尤 其 有 效 。 方 中 再用 瓦 楞 子 制 酸 ， 炒 鸡 内 金 消 食 健 胃 ， 芍 药 、 黄 芪 寓 有黄 芪 建 中 汤 之 意 ， 并 少 佐 陈 皮 、 蒲 公 英 等 理 气 、 清 热之 品 ， 使 全 方 得 以 疏 肝 和 胃 ， 补 而 不 壅 。



３　 肝 硬 化 ——— 小 柴 胡 汤 合 逍 遥 散 合 金 铃 子 散 加 减
某 ， 男 ， ４４ 岁 ， 于 ２０１３ 年 ２ 月 ２６ 日 初 诊 。病 患自 述 经 某 三 级 甲 等 医 院 诊 断 为 “ 肝 硬 化 ” ， 平 日 肝 区疼 痛 ， 胸 胁 胀 满 ， 背 、 臂 时 发 酸 麻 胀 痛 ， 时 感 倦 怠 乏力 ， 大 便 偏 干 。 刻 下 症 见 ： 面 色 焦 黑 ， 舌 质 紫 暗 有 瘀斑 ， 舌 苔 厚 腻 ， 脉 弦 涩 。生 化 检 查 ： ＡＬＴ： ４８ Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ： ４４ Ｕ／ Ｌ； Ｂ 超 示 ： 弥 漫 性 肝 硬 化 ， 脾 稍 大 。拟 小 柴 胡 汤 合 金 铃 子 散 加 减 ， 方 药 ： 柴胡 ６ ｇ， 黄 芩１０ ｇ， 半 夏 ６ ｇ， 甘 草 ６ ｇ， 延 胡 索１０ ｇ， 川楝 子 ６ ｇ， 茯 苓１５ ｇ， 白 术１０ ｇ， 黄 芪１５ ｇ， 当 归１５ ｇ，白 芍１５ ｇ， 白 花 蛇 舌 草３０ ｇ， 生 薏 苡 仁３０ ｇ， 山 甲 ５ｇ， 鳖 甲 ６ ｇ， 陈 皮１０ ｇ， 鸡 内 金 ６ ｇ。１ 剂 ／ ｄ， 水 煎 温服 ， 早 晚 各１ 次 ， ７ 剂 ， 并 嘱 其 药 后 用 药 渣 热 敷 肝 区 。复 诊 时 病 人 表 示 疼 痛 症 状 减 轻 ， 于 原 方 随 证 加减 。 ３ 个 月 后 ， 患 者 诸 症 消 失 ， 在 某 三 甲 医 院 之 检 查结 果 为 ＡＬＴ： ３６ Ｕ／ Ｌ，ＡＳＴ： ２２ Ｕ／ Ｌ， Ｂ 超 所 见 ： 弥 漫 性肝 硬 化 ， 胆 胰 脾 肾 未 见 异 常 。
此 病 患 病 性 虚 实 夹 杂 ， 证 属 瘀 血 阻 滞 、 脾 虚 运 化失 司 ， 其 病 机 为 邪 毒 入 侵 ， 内 舍 于 肝 而 肝 血 滞 ， 肝 木克 土 ， 脾 气 郁 ， 气 血 不 和 ， 气 滞 、 血 瘀 、 痰 阻 ， 积 聚 成块 ； 又 肝 木 克 土 日 久 而 脾 虚 气 损 ， 气 血 生 化 失 健 则 气血 俱 亏 ； 并 且 脾 虚 生 湿 ， 湿 阻 生 痰 ， 遂 而 痰 与 瘀 互 结 。《 医 学 从 众 录 · 心 痛 续 论 》 中 指 出 “ 乳 下 两 旁 ， 胸 骨 尽 处 痛 者 ， 乃 上 下 阴 阳 不 和 ， 少 阳 枢 转 不 利 也 ， 伤 寒病 中 每 多 此 痛 ， 当 助 其 枢 转 ， 和 其 气 血 ， 上 下 通 调 则愈 矣 ， 宜 小 柴 胡 汤 加 味 ” ； 又 言 “ 两 胁 之 上 痛 者 ， 少 阳
之 气 不 和 也 ， 宜 小 柴 胡 去 参 、 枣 加 牡 蛎 、 青 皮 之 类 ” 。根 据 “ 郁 结 者 疏 之 ， 瘀 积 者 活 之 ， 湿 阻 者 化 之 ， 虚损 者 补 之 ” 的 治 疗 原 则 ， 采 用 理 气 活 血 、 益 气 软 坚 、 疏木 培 土 等 攻 补 兼 施 的 治 法 ， 拟 用 小 柴 胡 汤 配 伍 治 疗痛 证 之 要 方 ——— 金 铃 子 散 ， 以 金 铃 子 、 延 胡 索 二 药 一气 一 血 、 一 寒 一 温 ， 疏 肝 泄 热 、 行 气 活 血， 而 方 中再 加 以 黄 芪 益 气 ， 当 归 、 白 芍 补 肝 体 、 助 肝 用 ， 生 薏 苡仁 、 白 花 蛇 草 利 湿 清 热 解 毒 ， 鳖 甲 、 山 甲 攻 坚 散 结 ， 陈皮 、 炒 鸡 内 金 化 痰 理 气 消 食， 全 方 通 畅 气 血 ， 以 鸣“ 调 气 以 和 血 ， 调 血 以 和 气 ” 之 效 。



４　 经 行 头 痛 ——— 小 柴 胡 汤 合 四 妙 丸 加 减
某 ， 女 ， ２６ 岁 ， 于 ２０１３ 年 ２ 月 ２６ 日 初 诊 。病 人自 述 经 常 性 经 行 前 一 周 开 始 头 痛 至 月 经 结 束 ， 经 量少 、 质 稠 、 秽 臭 ， 平 时 带 下 色 黄 ， 小 便 黄 ， 腰 腹 胀 痛 ， 面起 痤 疮 一 年 ， 痤 疮 颜 色 鲜 红 。刻 下 症 见 ： 面 色 晦 暗 ，有 黄 褐 斑 ， 舌 边 红 有 瘀 斑 ， 苔 薄 略 腻 ， 脉 细 数 。 选 小 柴 胡 汤 合 四 物 汤 与 四 妙 散 加 减 ， 方药 ： 柴 胡 ６ ｇ， 黄 芩１０ ｇ， 清 半 夏 ６ ｇ， 生 甘 草１０ ｇ，当 归１０ ｇ， 白 芍 １２ ｇ， 川 芎 １０ ｇ， 生 地 黄 １２ ｇ， 苍 术 １０ｇ， 黄 柏１０ ｇ， 怀 牛 膝１５ ｇ， 生 薏 苡 仁 ３０ ｇ， 茯 苓１５ ｇ，炒 白 术 ６ ｇ， 土 茯 苓 ３０ ｇ， 败 酱 草 ２５ ｇ， 蒲 公 英 ２５ ｇ。１ 剂 ／ ｄ， 水 煎 温 服 ， 早 晚 各１ 次 ， ７ 剂 。１ 个 月 后 ， 患者 陈 述 病 情 改 善 甚 多 。
《 伤 寒 论 》 中 对 小 柴 胡 汤 证 的 论 述 中 有 “ 休 作 有时 ” 之 谓 ， 其 ‘ 休 作 有 时 ’ 一 证 ， 即 指 所 有 发 作 性 疾病 ， 都 是 小 柴 胡 汤 之 证 。 因 此 不 仅 “ 往 来 寒 热 ” 的 休作 有 时 可 用 小 柴 胡 汤 ， 其 他 只 要 有 “ 休 作 有 时 ” 的 情况 如 头 痛 、 关 节 痛 、 胃 痛 、 乃 至 腹 痛 等 病 证 ， 都 可 用 小柴 胡 汤 治 疗 。 因 此 ， 使 用 小 柴 胡 汤 ， 除 “ 有 柴 胡 证 ， 但见 一 证 便 是 ， 不 必 悉 具 ” 之 外 ， “ 休 作 有 时 ” 四 字 也 是辨 证 的 重 点 。 此 外 ， 少 阳 枢 机 不 利 是 经 行头 痛 的 重 要 发 病 机 制 ， 而 肝 郁 脾 虚 是 其 缠 绵 难 愈 、 反复 发 作 的 重 要 病 机 ， 故 治 疗 当 以 和 解 枢 机 、 养 血 疏肝 、 培 土 建 中 为 根 本 。妇 女 以 血 为 本 ， 治 病 必 治 血 ，而 四 物 汤 扶 正 活 血 ， 为 补 血 调 血 之 祖 方， 小 柴 胡与 四 物 汤 相 合 则 气 血 相 和 、 阴 平 阳 秘 而 头 痛 自 愈 。再 加 上 四 妙 散 清 热 利 湿 、 健 运 脾 胃 ， 土 茯 苓 、 败 酱 草 、蒲 公 英 、 徐 长 卿 等 药 清 热 解 毒 、 活 血 利 湿 。 以 上 诸 药相 伍 ， 共 奏 效 如 桴 鼓 之 功 。



５　 痫 证 ——— 小 柴 胡 合 二 仙 汤 加 减 治 疗
某 ， 女 ， ５３ 岁 ， 于 ２０１４ 年 ２ 月 ２５ 日 初 诊 。患 者自 述 两 年 前 因 车 祸 受 惊 ， 复 因 感 冒 而 发 热 、 抽 搐 ， 经治 疗 基 本 痊 愈 ； 于 半 年 前 复 发 ， 经 常 突 然 仆 地 ， 抽 搐 ，口 吐 白 沫 ， 约 每１５ ｄ 发 作１ 次 ， 或 每 因 焦 急 郁 怒 而诱 发 ； 曾 在 省 某 院 确 诊 为 癫 痫 ， 给 予 苯 妥 英 钠 、 苯 巴比 妥 、 扑 痫 酮 、 卡 马 西 平 等 药 治 疗 ， 效 果 不 佳 。平 时口 苦 口 干 ， 焦 燥 易 怒 ， 便 秘 。 刻 下 症 见 ： 舌 边 红 ， 苔 薄
白 ， 脉 弦 数 。 小 柴 胡 合 二 仙 汤 加减 ， 方 药 ： 柴 胡 ６ ｇ， 黄 芩 １０ ｇ， 清 半 夏 ６ ｇ， 生 甘 草 ６ｇ， 知 母１０ ｇ， 黄 柏１０ ｇ， 仙 灵 脾１０ ｇ， 巴 戟 天１０ｇ， 生白 术 ６ ｇ， 茯 神１５ ｇ， 胆 南 星 ６ ｇ， 天 竺 黄１０ ｇ， 珍 珠 母１５ ｇ（ 先 煎 ） ， 白 芍１２ ｇ， 女 贞 子１５ ｇ， １ 剂 ／ ｄ， 水 煎 温服 ， 早 晚 各１ 次 ， ７ 剂 。二 诊 时 ， 患 者 自 认 身 体 较 为轻 快 ， 焦 躁 易 怒 次 数 降 低 ， 目 前 持 续 治 疗 中 。
痫 证 其 病 在 气 、 在 血 ， 病 位 在 脑 ， 涉 及肝 、 肾 。 肾 主 骨 生 髓 ， 充 脑 ， 藏 真 阴 而 寓 元 阳 ， 为 生 命活 动 之 根 ； 又 《 素 问 · 举 痛 论 》 中 云 “ 怒 则 气 上 ” “ 恐则 气 下 ” “ 惊 则 气 乱 ” ， 由 于 患 者 气 机 逆 乱 ， 导 致 气 血阴 阳 不 相 顺 接 ， 是 以 作 痫 证 ， 故 以 小 柴 胡 汤 调 解气 机 、 二 仙 汤 双 调 阴 阳， 即 用 仙 灵 脾 、 巴 戟 天 补 肾壮 阳 、 补 益 精 血 ， 知 母 、 黄 柏 清 泻 肝 火 ， 以 保 肾 阴 ， 诸药 相 配 ， “ 阴 中 求 阳 ， 阳 中 求 阴 ” ； 方 中 再 配 伍 白 芍 、女 贞 子 滋 补 肝 肾 ， 胆 南 星 、 天 竺 黄 、 珍 珠 母 清 热 祛 痰 、安 神 定 惊 ， 从 而 气 血 阴 阳 调 和 ， 则 诸 症 缓 解 。



６　 突 发 性 耳 聋 ——— 小 柴 胡 汤 合 升 降 散 加 减
某 ， 男 ， ６０ 岁 ， 于 ２０１４ 年 ２ 月 ２６ 日 初 诊 。病 人自 述 因 知 家 中 发 生 变 故 ， 突 发 耳 聋 ， 烦 躁 ， 口 渴 ， 腹胀 ， 纳 呆 ， 便 秘 ， 小 便 黄 。刻 下 症 见 ： 舌 红 ， 苔 黄 白 相兼 ， 脉 数 。 采用 小 柴 胡 汤 合 升 降 散 加减 ， 方 药 ： 柴 胡 ８ ｇ， 黄 芩１０ ｇ， 清 半 夏 ８ ｇ， 茯 苓１５ｇ， 炒 白 术 ６ ｇ， 僵 蚕１０ ｇ， 蝉 蜕１０ ｇ， 姜 黄 ６ ｇ， 生 大 黄６ ｇ（ 后 下 ） ， 石 菖 蒲 ６ ｇ， 辛 夷 花１０ ｇ， 甘 草 ６ ｇ， １ 剂 ／ｄ， 水 煎 温 服 ， 早 晚 各１ 次 ， ７ 剂 。二 诊 时 ， 患 者 自 述药 后 听 力 恢 复 ， 偶 有 耳 鸣 ， 出 现 咽 痛 ， 咳 嗽 ， 加 桔 梗１０ ｇ， 金 银 花 １０ ｇ， 金 果 榄 １０ ｇ。 三 诊 时 ， 病 人 病 情 几 乎 改 善 。
《 灵 枢 · 根 结 》 篇 云 ： “ 少 阳 根 于 窍 阴 ， 结 于 窗笼 ， 窗 笼 者 ， 耳 中 也 ” ， 《 素 问 · 厥 论 》 篇 云 “ 少 阳 之 厥则 暴 聋 ” 、 及 《 素 问 · 脏 气 法 时 论 》 篇 云 “ 肝 气 逆 则 耳聋 不 聪 ” ， 可 知 耳 部 为 少 阳 胆 经 所 循 ， 若 少 阳 经 被 邪气 所 郁 则 耳 部 病 变 。此 人 痰 火 郁 结 ， 以 致清 阳 不 升 ， 浊 阴 不 降 ， 从 而 气 滞 血 瘀 ， 少 阳 枢 机 不 利 、升 降 失 和 ， 火 郁 于 里 ， 耳 窍 经 脉 痞 塞 而 致 聋 ， 治 当 化滞 疏 机 、 升 清 降 浊 。 升 降 散 增 加 小 柴 胡 汤 上 下 通 达 的 力 量 ， 小 柴 胡 汤 与 升 降 散 共 伍 使 得 全 方 药 性 趋 于平 和 ； 方 中 再 配 伍 辛 夷 花 芳 香 通 窍 、 石 菖 蒲 豁 痰 化湿 ， 于 是 得 见 气 机 疏 利 、 升 降 相 施 、 表 里 两 清 、 周 身 气血 流 畅 之 疗 效 。