急重症经方辨治

1）男性 ，82岁 ，因反复咳嗽、气促3年余 ，加重3d收入院。患者诉 咳嗽、咯白痰、气促伴心悸 ，每于活动后或夜间加重 ，尿少。查体 ：体温37． 2℃，心率52次／ 分，呼吸48次／ 分，血压200／ 110mmHg。面容表情痛苦，端坐呼吸，呈桶状胸 ，双下肺满布湿哕音，心律不整，心前区无病理性杂音 ，双下肢轻度凹陷性水肿。X线胸片示 ：左心室肥大，慢性支气管炎并肺气肿。心电图示：窦性心动过缓，多源性室性早博 ，心肌劳损。西医诊断：①高血压病Ⅲ期极高危，②冠心病并急性左心力衰竭 ；③慢性支气管炎并肺气肿。予降压 、强心、利尿、抗感染等处理，1周后除感染症状有所改善外 ，余症疗效均不显著。2011年5月24日下午患者突然呼吸困难 ，不能平卧，面色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓。随之邀 中医会诊。诊见：四肢厥冷，舌淡苔白边有齿印，脉微欲绝。中医诊断：心肾阳虚、水凌心肺致厥脱。中医认为：心肾阳虚，气虚血瘀， “血不利则化为水” 故发为水肿，气不化水” ，水湿内停则上凌心肺而致厥脱。治法：急予回阳救逆，稍缓后则投温阳利水之剂。即予参附注射液20mL配10％葡萄糖液250mL静脉滴注。口服四逆汤化裁 ：高丽参20g、熟附子30g (先煎) 、干姜20g 、山萸肉30g，清水四碗急煎至大半碗顿服，药渣复煎服。次 日 二诊 ：药后喘定、汗止，脉复、厥回、神安。自诉头晕、气短、口干。予真武汤化裁 ：熟附子20g ( 先煎) 、白术15g、白芍15g、茯苓15g、干姜6g、麦冬15g、五味子10g、熟党参30g、泽泻12g、葶苈子15g、肉桂5g ，日服一剂，连服5天。三诊：诸症均减轻，小便量增加，已不喘 ，要求带药出院。即予上方加车前子 12g、葶苈子10g、黄芪25g，配6剂出院。4周后电话回访患者诸症明显缓解，生活已能 自 理。


2）：男性，34岁 ，因身 目黄染、小便黄、厌食10 d收入院。2周前曾有进食鱼虾。症见身目俱黄、色泽鲜明，伴恶心、厌食，乏力，口干苦，大便秘结。神志呆滞 ，反应迟钝，肝浊音界缩小 ，舌质偏红，苔黄腻，脉弦数。实验室检查：戊肝抗体IgMg~性，其余肝炎系列病原检测均为阴性 I 肝功 ：ALT 745 U／ L ，AST 460 U／ L ，TBiL325 μmol／ L ，DBiL 206 μmol／ L ， A／ G 0． 84 ， PT 25s，PT-A 35％，血氨83． 8ng／ mL 。西医诊断 ：重症肝炎 (急性戊肝) 并肝性脑病前驱期。中医诊断：急黄 (热毒炽盛、肝阳上亢、痰蒙心窍) 。治疗上西医按常规予抗 内毒素感染及护肝降酶等治疗。中医认为，湿热蕴蒸、胆汁外溢肌肤，则身 目黄染 ；热为阳邪，故黄色鲜明；热结下焦，故小便黄、大便干结 ；胃浊胆汁上逆 ，故 口苦 ；湿热遏阻，故恶心纳呆；湿热酿痰，痰热蕴毒，弥漫三焦致火毒攻心、肝阳上亢、痰蒙心窍之势， 故神呆气滞，反应迟钝。口干、舌红、苔黄腻，脉弦细数，均为湿热蕴结、热毒炽盛之象。治则 ：清热泻火，凉血解毒 ，豁痰开窍。药用经方茵陈蒿汤合小陷胸汤合黄连解毒汤加减：茵陈30g、栀子15g、大黄15g、川莲8g、半夏10g、瓜蒌实15g、赤芍50 ～100g、丹参30g、生地30～50g、虎杖20g、蛇舌草30g、水牛角30～50g (先煎) 、牡蛎50g (先煎) 、石昌蒲15g、甘草6g，每 日一剂。茵陈清热利湿退黄、栀子、大黄清热泻下。急黄多犯血分，故重用赤芍、丹参凉血、活血，生地凉血养阴；虎杖、蛇舌草增强清热解毒之力。合小陷胸汤加石昌蒲以清热豁痰开窍，水牛角、牡蛎益阴平肝潜阳，以此方服7剂后患者诉诸症减轻。再以此方随证化裁：湿重加薏苡仁、佩兰 ；纳差加麦芽、白术，热毒退减川莲，便溏减大黄等。经治1月后检查肝功能示 ：TBiL 116． 21μ mol／ L ，DBiL69μ mol／ L ，ALT 74U／ L ，AST57 U／ L ，A／ G 1．05。诊见患者皮肤黏膜轻度黄染，无厌食油腻食物，无恶心，轻度乏力，再按此法辨治1个多月，化验戊肝抗体IgM 阴性、IgG阳性，肝功各项指标基本正常， 诸症皆消除。

例 1患者初用西医救治效果欠佳。究其原因，很大程度上 由于患者病情与治疗药物之间存在诸多矛盾有关。西医认为，患者虽有多源性室性早博，而心率缓慢使用洋地黄毒甙类药物属禁忌；且治疗中血压不能降得过快 ，扩血管药和利尿药的使用受到限制，而慢性阻塞性肺气肿使用吗啡亦受限；加上患者年迈体弱，受此等诸多因素影响故难以显效。而这在中医方面则有其所长。患者主症为咳喘、咯白痰、气促、心悸、下肢浮肿，舌淡苔 白、脉沉微，中医辨证为心肾阳虚、水凌心肺是明确的；果断遣经方四逆汤加高丽参、山萸肉等以助回阳救逆可谓对症。用药得法，故能斩关夺隘、力挽狂澜，充分显示出适用经方辨证施治在急重症证中亦可发挥较好效果。
此例2患者系肝病急重症，因二周前饮食不当，致急性戊肝并发肝性脑病。西医方面主要给予对症及支持疗法处理。而中医方面，该患者急黄肝重症，其基本病机为湿、热、痰、毒、淤相互交结，致使机体内环境失衡，而出现肝胆湿热 气血淤滞、气机逆乱等一系列临床症状 ，因此 ，治则宜通腑泄热，凉血化瘀、平肝潜阳 。 我们运用经方茵陈蒿汤、小陷胸汤、黄连解毒汤合方辨证化裁，并重用生地、赤芍、丹参、水牛角等解决血热、血淤的主要矛盾，取得了较好疗效。