经方运用

①苓 桂 术 甘 汤 和 四 逆 汤 治 糖 尿 病
某 女 ， ６０ 岁 。 ２０１０ 年 ９ 月 ３ 日 初 诊 。 主 诉 ： 口干 、 多 饮 、 多 尿 ５ 个 月 余 。 既 往 有 “ 高 血 压 病 ； 血 脂 异常 ” 史 ２ 年 余 。 诉 ５ 个 月 余 始 无 明 显 诱 因 出 现 口 干 、多 饮 、 多 尿 ， 无 心 悸 烦 躁 ， 眼 突 颈 肿 等 症 状 ， 曾 经 在 外院 就 诊 ， 明 确 诊 断 为 “ ２ 型 糖 尿 病 ” ， 予 格 列 吡 嗪 缓 释片 、 二 甲 双 胍 片 口 服 控 制 血 糖 ， 自 测 空 腹 血 糖 波 动 在６.３ ～７.８ ｍｍｏｌ／ Ｌ， 餐 后 ２ ｈ 血 糖 在 ７.２ ～９.１ ｍｍｏｌ／Ｌ。 曾 经 服 用 滋 补 肝 肾 、 益 气 养 阴 等 中 药 治 疗 ， 症 状未 有 缓 解 ， 反 而 时 有 加 重 。免 疫 相 关 抗 体 检 查 均 阴性 。 多 次 查 尿 常 规 无 异 常 。肌 肝 、 尿 素 氮 示 正 常 。查 体 ： ＢＰ １４６／８９ ｍｍＨｇ， 神 清 ， 精 神 可 ， 形 体 偏 瘦 ， 甲状 腺 不 肿 大 ， 无 口 腔 溃 疡 ， 心 肺 腹 检 查 未 见 异 常 。 刻诊 ： 口 干 渴 ， 喜 温 多 饮 ， 多 尿 ， 夜 尿 ６ ～ ７ 次 ， 尿 色 清 ，无 尿 痛 尿 涩 不 适 ， 纳 食 可 ， 夜 寐 不 安 ， 大 便 偏 干 ， 数 日一 行 。 舌 质 淡 略 暗 ， 苔 薄 微 润 ， 脉 沉 弱 ， 尺 脉 无 力 。西 医 诊 断 ： ２ 型 糖 尿 病 ； 中 医 辨 证 ： 消 渴 。证 为 脾 肾亏 虚 ， 气 化 无 力 ， 固 摄 无 权 。治 予 温 阳 益 气 ， 化 气 利水 。 方 拟 苓 桂 术 甘 汤 、 四 逆 汤 加 减 ： 桂 枝 ８ ｇ， 白 术 １５ｇ， 茯 苓１５ ｇ， 熟 附 子 （ 先 煎 ） １０ ｇ， 干 姜１０ ｇ， 山 药１５ｇ， 益 智 仁１５ ｇ， 山 茱 萸１２ ｇ， 乌 药 ６ ｇ， 肉 桂 ５ ｇ， 炙 甘草 ８ ｇ。 ７ 剂 ， １ 剂 ／ ｄ， 水 煎 服 。 ２０１０ 年 ９ 月１０ 日 二诊 ： 药 后 上 症 均 有 明 显 减 轻 ， 大 便１ 次 ／ ｄ， 质 软 成 形 ，夜 尿 ３ ～４ 次 。 舌 质 淡 略 红 ， 苔 薄 白 微 润 ， 脉 沉 弦 细 ，尺 脉 稍 有 力 。 效 不 更 方 ， 继 续 守 前 ９ 月 ３ 日 方 ， ７ 剂 ，水 煎 服 。 服 完 药 后 诸 症 均 愈 。
按 ）： 一 般 中 医 认 为 糖 尿 病 应 属 “ 消 渴 ” 范 围 。《 内 经 》 奠 基 了 中 医 学 对 糖 尿 病 （ 消 渴 ） 论 治 的 理 论认 识 。 《 灵 枢 · 五 变 》 “ 五 脏 皆 柔 弱 者 ， 善 病 消 瘅 。 ”认 为 五 脏 脆 弱 之 气 是 糖 尿 病 发 生 的 内 在 根 源 。 合 而言 之 ， 实 为 一 元 气 虚 损 而 矣 。 郑 钦 安 在 《 医 法 圆 通 》曰 “ 人 身 之 五 气 还 是 一 气 ， 三 焦 还 是 一 焦 ”。元 气（ 又 名 真 气 ） 是 人 体 最 根 本 的 气 ， 基 始 于 先 天 之 本元 ， 赖 于 肾 精 之 气 ， 出 生 后 须 后 天 水 谷 之 气 源 源 以 充养 。 《 脾 胃 论 · 脾 胃 虚 实 传 变 论 》 曰 “ 元 气 之 充 足 ，皆 由 脾 胃 之 气 无 所 伤 ， 而 后 能 滋 养 元 气 ”。 一 旦 火土 伤 败 ， 元 气 极 难 复 。 正 如 《 金 匮 要 略 》 强 调 曰 ： “ 若五 脏 元 气 通 畅 ， 人 即 安 和 。 ” 气 机 升 降 ， 阳 气 之 性 升动 ， 动 始 于 左 而 右 随 降 之 ， 潜 藏 之 至 敛 ， 降 极 而 复 升 ，如 此 三 焦 元 气 之 道 通 调 ， 气 血 阴 阳 得 以 化 生 四 布，精 微 物 质 则 代 谢 正 常 。 若 脾 肾 阳 虚 ， 升 降 乏 力 ， 元 真 之气 难 以 往 复 周 流 全 身 ， 则 上 不 能 蒸 腾 津 液 于 肺 ， 中 不能 升 清 降 浊 于 脾 胃 ， 下 不 能 气 化 达 于 膀 胱 ， 导 致 三 焦之 气 化 开 阖 失 职 是 消 渴 病 的 根 本 原 因 。如 《 医 贯 》曰 ： “ 命 门 火 衰 ， 不 能 蒸 腐 水 谷 ， 水 谷 之 气 ， 不 能 熏 蒸 ，上 润 乎 肺 ， 如 斧 底 无 薪 ， 锅 盖 干 燥 ， 故 渴 ， 至 于 肺 … …不 能 四 布 水 精 ， 并 行 五 经 ， 其 所 饮 之 水 ， 未 经 火 化 ， 直入 膀 胱 … … 饮 一 斗 溺 一 斗 。 ‘’患 者 因 脾 肾 阳 气 日 渐亏 虚 ， 膀 胱 气 化 无 力 ， 固 摄 水 液 无 权 则 为 小 便 利 多 ，饮 一 溲 一 。 虽 小 便 频 多 ， 但 见 尿 色 清 ， 舌 质 淡 略 暗 ，苔 薄 微 润 ， 可 识 津 液 尚 未 大 伤 ， 口 干 渴 而 多 饮 喜 温 则属 阳 虚 行 水 无 力 ， 津 液 不 上 承 所 导 致 。脾 胃 为 土 位居 中 焦 ， 升 降 之 中 轴 ， 运 转 四 维 ， 流 行 气 机 。脾 阳 亏虚 不 足 ， 升 清 乏 气 无 力 ， 累 及 胃 气 归 降 不 及 ， 糟 粕 传导 失 常 则 大 便 偏 干 ， 数 日 一 行 。 综 合 舌 脉 析 之 ， 实 为一 派 阳 虚 之 象 。苓 桂 术 甘 汤 温 补 太 阴 之 气 ， 四 逆 汤力 补 少 阴 之 气 ， 共 奏 补 益 先 后 天 之 本 ， 以 资 元 气 生 化之 源 ， 阳 气 充 足 则 升 降 回 复 如 常 。山 药 、 益 智 仁 、 山茱 萸 、 乌 药 、 肉 桂 等 温 补 脾 肾 ， 固 涩 敛 气 ， 引 火 归 元 之用 。 为 元 气 不 足 、 虚 不 固 摄 而 设 。 如 此 配 伍 ， 升 散 降收 ， 补 涩 结 合 ， 合 乎 病 机 ， 水 精 则 正 常 气 化 而 输 布 全身 ， 故 能 获 疗 效 满 意 。



②柴 胡 桂 枝 汤 合 麻 黄 附 子 甘 草 汤 治 颈 背 痛
某 ，男 ， ５８ 岁 。 ２０１１ 年３ 月１６ 日 初 诊 。主 诉 ：反 复 颈 背 疼 痛 、 头 重 头 晕１ 年 余 ， 再 发 加 重１ 周 。 既往 有 双 侧 膝 关 节 增 生 、 肝 内 胆 管 结 石 病 史 。诉１ 年余 前 因 晨 起 受 凉 始 觉 颈 背 疼 痛 不 适 ， 局 部 活 动 不 便 ，伴 头 重 头 晕 ， 无 头 痛 呕 吐 ， 无 目 眩 耳 鸣 等 ， 在 当 地 医院 诊 为 颈 椎 病 ， 予 推 拿 按 摩 治 疗 后 症 状 有 好 转 。此后 稍 遇 天 冷 或 阴 雨 天 变 化 时 ， 自 觉 颈 背 疼 痛 、 头 重 头晕 发 作 或 加 重 。１ 周 前 因 较 长 时 间 使 用 电 脑 后 ， 症状 复 发 且 加 重 ， 自 买 用 膏 药 外 贴 ， 前 曾 经 服 用 祛 风 除寒 、 利 湿 活 血 药 ， 症 状 未 见 缓 解 。刻 诊 ： 颈 背 酸 疼 不适 ， 两 肩 及 背 酸 乏 无 力 ， 觉 手 颈 活 动 不 利 ， 头 重 头 晕 ，稍 动 则 汗 出 多 ， 口 苦 稍 干 渴 ， 腰 膝 酸 软 ， 两 膝 夜 间 觉冷 感 ， 站 立 行 走 时 疼 痛 ， 夜 尿１ ～ ２ 次 ， 尿 色 清 ， 纳 食可 ， 夜 寐 欠 佳 ， 大 便 尚 调 。 舌 质 淡 黯 ， 苔 略 厚 黄 ， 左 脉沉 弦 细 ， 右 脉 沉 细 弱 ， 两 尺 脉 按 无 力 。西 医 诊 断 ： 颈椎 病 ； 中 医 辨 证 ： 痹 病 。辨 证 为 太 阳 少 阳 合 病 ， 兼 少阴 亏 虚 。 治 予 太 阳 少 阳 并 治 ， 佐 温 补 少 阴 之 气 。方拟 柴 胡 桂 枝 汤 、 麻 黄 附 子 甘 草 汤 加 减 ： 柴 胡１０ ｇ， 黄芩１０ ｇ， 法 半 夏１０ ｇ， 桂 枝１０ ｇ， 白 芍１０ ｇ， 熟 附 子（ 先 煎 ） １０ ｇ， 麻 黄 ５ ｇ， 菟 丝 子１０ ｇ， 淫 羊 藿１０ ｇ， 生姜 ８ ｇ， 炙 甘 草 ６ ｇ。 ７ 剂 。１ 剂 ／ ｄ， 水 煎 服 。 ２０１１ 年３ 月 ２２ 日 二 诊 ： 服 前 方 药 后 ， 上 症 均 较 前 有 大 减 轻 。汗 动 出 多 ， 口 苦 干 渴 不 明 显 ， 舌 质 淡 ， 苔 薄 白 不 黄 ， 左脉 弦 细 ， 右 脉 沉 细 ， 两 脉 尺 乏 力 。 处 方 ： 柴 胡１０ ｇ， 法半 夏１０ ｇ， 桂 枝 １０ ｇ， 白 芍 １５ ｇ， 山 茱 萸 １０ ｇ， 党 参 １５ｇ， 熟 附 子 （ 先 煎 ） ８ ｇ， 补 骨 脂１５ ｇ， 枸 杞 子１５ ｇ， 菟 丝子１５ ｇ， 干 姜 ８ ｇ， 炙 甘 草 ６ ｇ。 继 ７ 剂 。 １ 剂 ／ ｄ， 水 煎服 。 药 后 上 症 均 有 明 显 减 轻 ， 继 予 守 前 方 （ ３ 月２２日 ） ７ 剂 ， 服 完 药 后 诸 症 基 本 愈 痊 。 而 后 均 以 补 益 脾肾 为 法 调 治 ， 随 访 数 月 未 复 发 。
按 ）： 颈 椎 病 中 医 当 属 “ 痹 证 ” 之 范 畴 。 《 内 经 》 曰“ 邪 之 所 凑 ， 其 气 必 虚 ” 。因 机 体 阳 气 虚 弱 ， 复 外 感风 寒 湿 邪 ， 气 血 阴 阳 痹 阻 不 通 为 病 。 彭 老 据 《 灵 枢 ·经 脉 》 所 云 经 脉 循 行 之 过 ， 患 者 病 变 部 位 恰 好 是 太阳 、 少 阳 之 病 。太 阳 、 少 阳 为 六 经 气 化 之 升 发 过 程 。太 阳 为 阳 中 之 阳 ， “ 太 阳 主 开 ” ， 阳 气 升 极 达 于 上 ， 因邪 受 困 阻 ， 碍 于 元 气 升 浮 外 上 ， 经 脉 气 血 不 畅 则 病 太阳 ； “ 少 阳 主 枢 ” ， 是 调 节 阳 气 左 路 升 发 之 枢 机 ， 通 畅一 身 之 气 化 。《 内 经 》 曰 “ 正 气 存 内 ， 邪 不 可 干 。 ” 肾气 为 人 体 脏 腑 阴 阳 之 本 ， 人 体 正 气 尚 盛 ， 邪 阻 阳 郁 则化 热 ， 故 三 阳 病 多 实 热 证 。阳 气 不 足 ， 稍 有 阻 滞 ， 则百 病 立 生 。太 阳 与 少 阴 为 表 里 ， 实 则 太 阳 ， 虚 则 少阴 。 患 者 腰 膝 酸 软 ， 两 膝 夜 间 觉 冷 感 ， 夜 尿 色 清 ， 脉沉 细 ， 两 尺 脉 无 力 等 阳 气 亏 虚 之 表 现 ， 病 在 少 阴 。 阳气 一 旦 虚 损 则 生 化 乏 源 ， 清 阳 不 升 ， 浊 阴 不 降 ， 蒙 阻于 清 窍 则 头 重 头 晕 。 少 阳 疏 泄 无 力 ， 太 阳 升 开 失 衡 。则 见 汗 动 出 多 ， 右 脉 沉 细 ； 口 苦 稍 干 渴 ， 左 脉 弦 细 ， 为营 卫 不 和 ， 枢 机 不 利 之 证 。 小 柴 胡 汤 调 达 少 阳 ， 清 解郁 热 ， 疏 畅 枢 机 ； 桂 枝 汤 调 和 阴 阳 升 降 ， 宣 畅 营 卫 气血 。 麻 黄 附 子 甘 草 汤 温 补 少 阴 ， 助 阳 祛 邪 。柴 胡 轻清 升 阳 ， 桂 枝 、 麻 黄 温 助 少 阳 、 太 阳 升 浮 之 气 ， 通 阳 以除 阴 邪 。 白 芍 、 山 茱 萸 酸 敛 降 藏 阳 气 ， 以 防 阳 气 散 越之 虞 ， 使 升 浮 有 度 。 附 子 、 干 姜 、 人 参 、 甘 草 甘 温 补 益脾 肾 之 生 化 本 源 ， 补 骨 脂 、 枸 杞 子 、 菟 丝 子 、 淫 羊 藿 加强 温 补 肾 气 。 如 此 火 土 俱 得 生 ， 阳 气 复 盛 则 阴 邪 尽自 消 矣 ， 故 能 获 此 疗 效 。

中 医 学 继 承 古 代 圣 贤 的 哲 学 思 维 ， 基 于 自 然 和人 的 整 体 观 ， 立 从 “ 气 一 元 论 ” 去 认 知 人 的 生 理 和 病理 ， 从 而 达 到 使 其 不 病 或 痊 愈 的 目 的 。 如 《 论 衡 · 言
毒 》 曰 ： “ 万 物 之 生 ， 皆 禀 元 气 ” 。《 难 经 · 八 难 》 云 ：“ 气 者 ， 人 之 根 本 也 ” 。气 者 元 气 也 ， 合 则 为 一 ， 分 则阴 阳 二 气 。 由 先 天 元 精 （ 父 母 之 精 ） 所 化 生 ， 与 后 天饮 食 水 谷 精 气 结 合 成 。《 灵 枢 · 刺 节 真 邪 论 》 云 ：“ 真 气 者 ， 所 受 于 天 ， 与 谷 气 并 而 充 身 也 。‘’《脾胃论》 云 ： “ 真 气 又 名 元 气 ， 乃 先 身 之 精 气 ， 非 胃 气 不 能 滋之 ”。 先 后 天 之 本 伤 败 ， 则 元 气 难 回 复 。 肝 主 一 身之 气 ， 畅 达 三 焦 气 化 ， 助 元 气 通 畅 而 和 人 身 。 升 降 气化 是 其 活 动 表 现 形 式 ， 一 旦 升 降 失 序 ， 遂 万 病 丛 生 。《 六 微 旨 论 》 曰 ： “ 出 入 废 则 神 机 化 灭 ， 升 降 息 则 气 立孤 危 。 故 非 出 入 则 无 以 生 长 壮 老 已 ， 非 升 降 则 无 以生 长 化 收 藏 。 ” 《 素 问 · 六 微 旨 大 论 篇 》 ： “ 非 其 位 则邪 ， 当 其 位 则 正 ， 邪 则 变 甚 ， 正 则 微 。 ” 元 气 充 足 是 升降 的 原 始 动 力 ， 倘 若 阴 阳 之 气 不 足 或 因 有 邪 阻 而 失其 位 则 致 病 。 《 五 运 行 大 论 》 云 ： “ 从 其 气 则 和 ， 违 其气 则 病 ， 不 当 其 位 者 病 ， 迭 移 其 位 者 病 ， 失 守 其 位 者危 。 ” 本 病 案 ①，由 于 阳 气 衰 微 ， 温 煦 升 发 乏 力 ， 故 峻 补 阳 气 ， 温 补 脾肾 。 本 病 案 ②， 因 阳 气 不 足 ， 再 则 有 邪 阻 塞 通 道 ， 升发 失 常 ， 故 补 阳 助 气 ， 疏 肝 祛 邪 。故 此 ， 治 病 以 元 气为 要 ， 注 重 阳 气 ， 恢 复 气 机 升 降 ， 实 以 治 其 气 也 。正如 周 学 海 《 读 医 随 笔 》 论 ： “ 升 降 出 入 者 ， 天 地 之 体用 ， 万 物 之 橐 硁 ， 百 病 之 纲 领 ， 生 死 之 枢 机 也 ”。《 医 法 圆 通 》 说 “ 治 之 但 扶 其 真 元 ， 内 外 两 邪 皆 可 绝灭 ”。