活血化瘀法心悸证

自 仲景首提 “瘀血” 一词，至今各代医家一直没有停止过对该病的研究。如清代王清任的益气活血法; 唐容川血的生化学说; 近代张锡纯于补药中加三棱、莪术，无不是在仲景思想指导下发展而来。如今对于瘀血证的认识又有了新的发展，被广泛应用于冠心病、脑血管等疾病的临床治疗中。
活血化瘀理论成为中医学的重要理论之一，从古至今一直指导着瘀血证的理论研究与临床实践，现代药理证明，活血化瘀药具有改善微循环，增加血流量，加强心肌收缩力，抑制血小板聚集， 促进纤维蛋白 溶解， 改善毛细血管通透性，增强机体免疫力等作用，极大丰富了中医学的宝库，实乃后世活血化瘀理论研究之先河。 现代医学的冠心病， 心律不齐， 兼有脉沉涩、结代，舌质青紫者，为有瘀血。《 血证论》说:气 自 虚则心神不发而怔忡， 有瘀血亦怔忡”。 人体气血贵在流通，一旦受邪，气血必碍。瘀阻于心，可见胸闷，心悸心痛，口 唇指甲青紫，《 内经》说: “气血不和，百病乃变化而生。 ”久病入络，瘀血内阻，加重病情，治当活血化瘀。


对“血不利则为水”理论的发挥
张仲景 《 伤寒杂病论》中制定了养血利水、活血利水、逐瘀除湿、下血逐水、逐瘀攻水等 10 多种相关治法，开临床水血同治之先河。其中，活血利水法的理论根据出自 《 金匮要略· 水气病脉证并治第十四》 19条云: “师曰: 寸口脉沉而迟，沉则为水， 迟则为寒， 寒水相搏。 跌阳脉伏， 水谷不化，脾气衰则鹜搪，胃 气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通; 经为血，血不利则为水，名曰血分。 ” 在此， 张仲景提出了“血不利则为水” 这一著名论点，现代这一理论被应用到心悸证的理论和临床实践上。本文探讨如下:
1）“血不利则为水” 的含义
津液与血同源而异类，功能相似。在生理上，津液和血均为液态的精微物质，皆由水谷精微所化，其中，津液是血液的重要组成部分， 正如 《 灵枢 · 邪客》云: “营气者， 泌其
津液， 注之于脉，化以为血。 ” 《 素问· 调经论》中云: “血气未并，五脏安定， 孙络水溢，则经有留血。 ” 津液在脉络内外相互渗透是维持津血代谢平衡的主要方式。若津液不布，化为水湿痰饮，阻塞脉络，至使气机血行不畅，瘀血内停，脉络瘀滞，水积脉中而外渗，水气停聚或泛滥为患，即所谓 “ 血不利则为水”。具体讲 “血不利”，应 是多种瘀血状态的统称; “血不利则为水” 中的 “水”，是指因 “血不利” 而使津液输布、代谢失常导致的病理状态，包括: 水液溢于肌肤， 按之没指， 有形可征的水肿; 血行不畅，水溢脉外而致的脏腑组织粘膜的充血水肿; 由血脉渗入体腔内的积液。在心悸证临床上，很多心源性水肿、肺心病、心包积液等病人出现以心悸、水肿为主症，皆与 “血不利” 有直接或间接的关系。


2）“血不利则为水” 的意义:
仲景的 “ 血不利则为水” 理论，为活血利水法提供了理论依据，化瘀不忘治水，受其影响 《 血证论》有 “血结亦病水，水结亦病血”， “凡调血，先须调水” 之说。《 金匮要略》中言“经为血，血不利则为水，名曰血分”， 乃仲景藉妇人月经应时而下这一最能反映血脉和畅的生理现象，阐明水与血之间的内在联系，为活血利水法的实施提供理论依据。
临床上，瘀血与水液代谢障碍常同时存在于心悸证中，根据中医 “血不利则为水” 的理论，在临证中运用活血利水法治疗此类疾病，常可收到较好疗效。


3）活血利水法在心悸证治中的具体发挥
根据仲景“血不利则为水” 的理论， 后世医家不断学习、探讨和研究， 并将活血利水法运用于心悸证治疗， 但引起“血不利” 的原因很多，如气虚、阳虚、阴虚、血少等。故应针对 “血不利” 的 病因区别治疗。 现将其治 法归纳如下：
①补 (行) 气活血利水法: 《 素问· 调经论》 “气为血之帅，血为气之母” “ 气血不和，百病乃变化而生”，说明气血在生理病理上有密切的关系。本法用于气虚阳衰，血瘀水停导致 的心悸不安， 凡见短气乏力， 面浮脸肿，肢倦怠， 头晕目 眩，舌淡苔白，脉细而涩等证者，可用补中益气汤加活血行水之品化裁。《 素问· 至真要大论》云 “疏其气血令其调达，而致和平”， 提出了 气滞血瘀的原则。中医学说还指出“气行则血行”、 “气滞则血瘀 ". “活血宜治气’， 根据这个理沦，临床上用活血化瘀药时，适当加入补气药效果更佳。
例: 邵某，男， 46岁，1989年7 月20 日诊。原有肝炎病史，近月来自觉肢体倦怠，腹满纳差。在某医院诊为 “慢性肝病，肝硬化”，经治疗2月余无显效，证见心悸怔忡，短气乏力，两胁隐痛，腰膝酸软，下肢及眼睑轻浮，舌质淡，边有瘀点，巩膜黯黄，脉沉细而弦。检查:肝胁下3厘米， 质偏硬， 压痛 〔 + )， 脾胁下2.5厘米， 腹部移浊 ( + )，下肢呈凹陷性水肿， 证属气虚为本， 血水互患为标。 拟标本同治。 药用:党参、 黄芪 各20g， 柴胡、 升麻、 陈皮各6g，白 术、 茯苓、 当 归、 大腹皮 各10g， 泽 泻、 郁 金 各1 5g， 赤 芍30g，日1剂， 临 床 症 状 消失， 肝功能稳定，一年后能参加一般体力劳动。
按: 气可化水， 气不化则影响津液输布， 从一派气虚征象可知， 对气虚水停，《 金匾要略》防己黄芪汤主之，补中益气汤亦本补气行水立法，方亦平淡，故不求速效，而施缓图，待机体功能渐复而愈。

②养血活血利水法: 本法适用于血气亏虚，气滞血瘀，水化不利、血水互结所致的心悸气短，面色无华，头晕眼花，肢体疲倦，唇甲不红，肌肤轻浮，便频没少，舌淡暗红，脉虚细而迟，可用当归芍药散，或四物汤加利水药治疗。
例: 陈某，男， 50岁， 1988年12月10 日 初诊。 患慢性肾炎六年，近十余天来，出现心悸不安， 头晕纳呕， 视物不明， 全身疲倦， 腰背痛楚， 行走困难， 足肤浮肿， 波及脐腹，口唇暗红， 大便不实， 小便量少，舌质黯，苔薄， 脉虚而细，证属血虚瘀滞，水液不化。处方: 当归、白 芍、 熟 地 各12g， 泽泻、 茯苓、 女 贞、 黄芪各10 g， 丹参、 鸡 血 藤、 枣仁各1 5g， 川芍、炙甘草 各5g， 大 腹皮18g。 服5剂 后， 脐浮肿略 退，小便增多，再予原方 10 剂，诸症好转，续以上方出入，连用一月余，诸恙悉平。
按: 本方即当归芍药散加减而成， 方以四物补血， 黄芪合茯苓、 泽泻、大腹皮益气而行水， 盖以枣仁、 丹参、 鸡血藤活血安神， 合奏标本同治之功。


③滋阴活血行水法: 本法适用于脏腑功能失常， 阴液亏损，气弱血滞，以致瘀阻水停。症见心悸失眠，头晕目 眩，脘腹痞闷，手足心热，口干不欲饮，下肢浮肿，舌质紫红，脉虚数者，方选一贯煎合牡蛎泽泻散加减。
例: 胡某，男，46岁，1987年2月19 日 诊。因患急性肝炎失治，一直神疲乏力， 纳呆便秘。 近月心悸失眠，两胁隐痛， 腰酸腿软，午后烦热， 全身浮肿， 小便短少， 大便干结， 舌质暗红， 脉弦而数。 此属肝阴亏虚，阴血凝滞，水液不化。处方: 孩儿参、 益母草、 丹参、熟地各18g， 茯苓、 山 药、 泽 泻、 枸杞各12g， 牡蛎30g， 鳖甲 、 薏苡仁各1 5g， 女 贞、 郁金、 瓜蒌 仁各10g， 服10剂 后， 浮 肿 稍退， 食 欲改善，大便正常。嗣后均以原方出入，共服100 余剂，临床症状均消失。
按: 柳氏一贯煎原为肝肾阴虚， 津液枯涸， 血燥气滞， 变生诸证者而设。胡性患者之两胁隐痛， 腰酸， 午后发热， 舌质暗红等， 亦一派肝阴亏虚见症，故亦选该方，因兼瘀阻水停之病机，故伍鳖甲、 丹参、益母草以活血， 配茯苓、泽泻、薏苡仁以行水， 加瓜蒌仁以润肠通便，但肝体得养，肝用得舒，瘀血得畅，水肿自退。


④涤痰活血利水法: 本法适用于痰浊滞经，血瘀水结之心悸气促，胸腹不适，头重身倦，咳嗽痰鸣，肢体麻木，舌强语欠清，舌苔白 腻，边有瘀点， 脉弦滑数等症。 药选胆南星、 天竺黄、石菖蒲、远志、半夏、茯苓、海藻、丹参、川芍、元胡、葶苈子等药。
例: 郑某，男，57 岁，1988 年 2 月 18 日初诊。患慢支 20 余年，近月来自 觉心悸气促，神疲乏力，3天前己出现全身浮肿，入院检查:颈静脉怒张，心率 120 次/分，律欠齐，两肺底可闻到干、湿性啰音，腹水征 ( + )，肝脾肿大，经抗炎、强心、利尿等治疗未见好转，诊见心悸气急， 胸闷不适，喘促不得宁，痰声漉漉，周身浮肿，口唇发绀，舌质暗红，脉虚数而滑。证属脏腑俱虚，痰瘀水互患。药用:法夏、 茯苓、 炒苏 子、 葶苈子各10g， 丹参、 桑白 皮各1 5g，远志、 川
芍、 胆星各6g， 党参、山药、 薏苡仁各20g， 上方加减， 先后服30余剂，诸症消失。
按: 痰之为物，随气升降，无处不到， 痰与瘀又每狼狈为奸。 本证即由痰致瘀，由 瘀致水停， 痰为病之本， 故用二陈， 胆星合三子汤豁痰行水治标为主， 党参、山药、 薏苡仁等调和脾胃以固本为辅， 使化痰利水而不伤正，理脾和胃 而不碍痰， 亦两全之计也。
再如肺源性心脏病心衰的患者， 病理形态学上除了有明显的肺气肿和肺纤维化之外，往往伴有不同程度的微循环障碍、周围肺组织瘀血、肝脾瘀血等。 临床表现除心悸怔忡、胸闷气喘、不能平卧、 咳嗽痰多等痰浊壅肺的症状外， 每兼见浮肿、 腹水、小便不利等水病之征，以及日唇紫绀、 舌淡紫或有瘀斑等瘀血内停之象。 《 血证论 ·卷五·瘀血》 : “血积既久，亦能化为痰水。 ” 而痰水同源，皆为水液气化或输布异常所致的病理产物，系有形之邪， 其一旦形成， 不仅影响气机的升降出入，亦可反过来痹阻经脉， 加重瘀血， 使病胶结难解。 而选用活血化痰利水法治之，可有效提高临床疗效，缩短病程。使血行痰开结散，上焦得清，水津四 布， 则心悸咳喘满肿诸证自 愈。