王任之痿证

痿证是指肢体筋脉弛缓、软弱无力、不能随意运动。或伴有肌肉萎缩的一种病证。《内经》称之为“ 痿蹩” ，并有“ 脉痿” 、“ 筋痿” 、“ 肉痿” 、“ 骨痿” 之分。现代神经内科疾病如格林巴利综合征、多发性神经炎、急性脊髓炎、侧索硬化症、进行性肌萎缩、重症肌无力等都可归属于痿证范畴。《内经》对其病因、病机、治则等均有明确阐述：情志内伤、劳倦所伤及湿邪浸淫、郁久化热以及寒邪皆为其病因；五脏气热、“ 肺热叶焦” 为其病机；提出“ 治痿独取阳明” 、“ 各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆” 、“ 各以其时受月” 等治疗原则。后世医家多以《内经》为纲，“ 治痿独取阳明” 。此外，朱丹溪辨治痿证注重湿与热。用药多选苦寒之黄柏，又为治疗阴虚致痿创立了滋阴清热的虎潜丸。明代张介宾又提出“ 治痿者，当取阳明，又必察其所受病之经而兼治之也” 这一更为完备的辨证思路，“ 酌寒热之浅深、审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣” 。


1、气血瘀滞致痿，治以益气活血、通络理气，后期兼以补益肝肾

辨治痿证从气血交阻论治者为多，以益气活血、理气通络为基本方法，从补阳还五汤化裁入治，每多选用黄芪、当归、赤芍、炒川芎、红花、地龙等药。取其益气活血通络之功。王老用药多轻灵，运用黄芪剂量仅为10g或12g，赤芍常用量为6g。柴胡、枳壳常用4．5g，川芎仅3g。认为用药轻能取效，绝不过剂。否则易使药过病所。王老论治气血交阻致痿者的思想来源于清代医家叶天士，叶氏提出“ 阳化内风” 说。在辨证论治痿证时，将风邪纳入其中，认为“ 阳明脉空、厥阴风动” 可致痿。治以“ 先用遍摄之法” ，药用肉苁蓉、熟地黄、枸杞子、牛膝、石斛等培补肝肾。以振根基，俾内风不疏而自定。治痿多兼顾补益肝肾。喜选淫羊藿、巴戟天、肉从蓉、菟丝子、锁阳等温肾助阳，续断、鹿衔草、狗脊、桑寄生、怀牛膝等补益肝肾、强筋壮骨，体现出王老治病求本的思想。此外，叶天士认为邪风入络可致痿，王老在治疗痿证时常选蜈蚣、全蝎、地龙等搜风通络药物，这也是对叶氏治痿思想的发挥。
此外，将辨证与辨病相结合，如遇会厌梗阻，症见吞咽困难、饮入即呛者，加减运用会厌逐瘀汤。药用桃仁、红花、桔梗、生地黄、玄参、柴胡、赤芍、枳壳、甘草等，并配合运用射干、山豆根等清热利咽之品。对于气血交阻致痿而症见肢体热胀、甚则疼痛者，辨证兼有湿热浸淫证，在益气活血的同时，兼以清热利湿，配伍四妙散。药取黄柏、苍术、薏苡仁、怀牛膝4味。
案1．蔡某，男，8岁，初诊：患儿因格林巴利综合征入住神经内科。刻诊：四肢已略能活动，然抬举无力，且觉疼痛，咳嗽有痰，吞咽困难。饮入即呛。脉濡数。方用：生地黄12g，桔梗9g，玄参、桃仁、?山豆根各6
g，红花、甘草、射干各3g，黄芪10g，地龙6 g，薏苡仁12g，炒怀牛膝10g，制豨莶草9g。二诊：四肢疼痛减轻，活动范围稍大，唯吞咽不利。饮入即呛，需行鼻饲。脉濡弦。初诊方去怀牛膝、豨莶草、薏苡仁，加炙柴胡、陈枳壳各4．5g。赤芍6g。二诊：饮水不再发呛，吞咽仍然不利，需行鼻饲，脉濡弦。方用：生地黄、桔梗各9g，玄参、桃仁
、赤芍、红花、山豆根、炙白僵蚕、蚤休各
6g，甘草、射干各3g。炒枳壳4．5g。四诊：吞咽已利，已能进食，惟两下肢仍觉疼痛，抬举甚艰，脉濡弦。方用：黄芪10g，全当归、地龙、炒怀牛膝、淫羊藿、桑寄牛各9g，红花4g，苍术、锁阳、续断各6g，炒黄柏4．5g，薏苡仁12g。
按）：格林巴利综合征在神经内科属常见病，属中医痿证范畴。患者初诊时四肢乏力、活动受限，且伴疼痛、吞咽困难、饮入即呛。王老辨证此属气血交阻。不能濡养筋骨致痿，然又有瘀阻会厌以致梗阻之情状，当遵“ 急则治其标” 之旨立方，以会厌逐瘀汤为主方化裁，取生地黄、桔梗、玄参、桃仁，红花、甘草，加射干、山豆根清热利咽。用黄芪、地龙益气活血通络，佐以清利湿热之薏苡仁，补肝肾强筋骨之怀牛膝、豨莶草。二诊时加用理气之柴胡、枳壳，以增会厌逐瘀之力。三诊时在会厌逐瘀汤的基础上加用白僵蚕、蚤休，增强清热祛瘀通络之功。至四诊时“ 吞咽见利、已能进食” ，此时方以补益肝肾为主，兼以清利湿热，标奉兼顾。




2、脾肾不足之痿，治以温肾健脾，后期兼顾补肝

脾主四肢，其充在肌。对于肌营养不良、肌萎缩症等症见肌肉萎缩者，王老辨证多从脾肾入手，治以温阳健脾，温肾为主，佐以健牌益气。用药方面，每选淫羊藿、炒补骨脂、巴戟天、肉苁蓉、锁阳、菟丝子，葫芦巴等温助肾阳，而慎用大辛大热之附子、肉桂等，不求速功，但以温和之剂，缓缓图之；选用党参、黄芪健脾益气，白术、山药流通胃气，且每案仅选其中之一二味而已。同时。王老每选何首乌、熟地黄等补益精血。在治疗兼症方面，若症见肌肉瞤动者，多选用白僵蚕、制白附子祛风通络；症见舌肌萎缩、语言謇涩不清者，多取地黄饮子之意，选用熟地黄、五味子、石菖蒲、远志等化痰开窍，以利咽喉。此证后期则从肝、脾、肾三脏同时入手，在温肾健脾的基础上，酌加枸杞子、桑寄牛以滋肝养肝；龟板、鹿角片等补益精血以滋化源。正如唐宗海《血证论· 卷六·痿废》中所言：“ 然痿废之原虽在于胃，而其病之发，则在于筋骨，凡虎骨、龟板、鹿筋、猪脊髓、牛骨髓、狗脊、骨碎补、牛膝、苡仁、枸杞子、菟丝子、续断，皆可入以为向导。”
案2．浦某，男，成年，1981年11月12日初诊，因肌肉萎缩症于10月20日入院。刻诊大腿肌肉萎缩明显，腰部肌肉不时跳动，下肢疲软无力，蹲下即难站起，上楼依赖手杖，脉濡弦。处方：何首乌、熟地黄各12g，党参，黄芪、淫羊藿、炒补骨脂、巴戟天、葫芦巴、肉苁蓉、锁阳、菟丝子( 蒸) 各10g，炒续断6g。二诊：下肢活动较的用力，而下肢乏力如前，腰部肌肉跳动告弭，唯臑腓肌肉仍稍有跳动，蹲下依旧难以起立，卧起时则需双手扶撑。脉濡弦。初诊方去补骨脂、葫芦巴、菟丝子，加桑寄生、炙狗脊、炒怀牛膝各10g，炙僵蚕6g。三诊：下肢乏力减轻，登楼扶梯即可，下楼尚觉维艰，蹲起亦颇为难。腰部肌肉瞤动颇频，臑腓肌肉瞤动见平，脉濡弦。二诊方去熟地 黄、何首乌，加知母6g、制白附子3g。四诊：腰部肌肉萎缩略有恢复，半路可以徒手行走。上下楼梯则需扶杖，蹲站立依然困难，腰腹部肌肉瞤动偶见，脉濡弦。二诊方去续断、知母、白僵蚕、白附子，加炒补骨脂9g，枸杞子、沙苑子、菟丝子各10g。药后诸恙续有改善，以前方为基础，酌加黄精、楮实子、龟甲、鹿角等调治。
按）：脾者，中央土以灌四傍，症见肌肉萎缩、疲软而不用，并伴瞤动者，王老首先从脾肾入手，以温肾健脾、兼益精血遣方，初诊用药后肢体渐振，唯瞤动仍然，故于二诊时入白僵蚕一味。至三诊再添白附子以止瞤动，因而四诊时瞤动仅为“ 偶见” ，用药亦由温肾健脾之类，酌加养肝补肝之品，至诸症平稳改善时增加补益精血之品调补，俾沉疴缓起。





3、湿热浸淫之痿，清热利湿，治以分消

湿邪重着而黏滞，郁久易化而为热。湿热为患
致痿者，历来被医家所重视，《素问· 生气通天论篇》日：“ 因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋耎短，小筋弛长，耎短为拘，弛长为痿。” 《素问· 五常政大论篇》日：“ 厥阴司天，风气下临?……?体重肌肉痿。” 吴昆注日：“ 乃湿土过常之疾。” 金元时《丹溪心法》中治痿喜用黄柏。配以苍术成二妙散治疗湿热下注之两足痿软。《丁甘仁医案》中亦指出：“ 五脏之热皆能成痿，书有五痿之称，不独肺热叶焦也，然而虽有五，实则有二：热痿也、湿痿也。” 因此，在症见肌肉或热胀、或热痛、或酸胀、酸麻者，王老每多从湿热浸淫辨证论治，立法亦非独从湿从热为机，或参以补益肝肾，或于益气活血中参以清利湿热，视具体症状乃定，方取四妙丸之意化裁。另外，在用药时，对于苦寒药物中病即止，绝不过用。
案3．严某，男，15岁，1979年11月1日初诊，因拟格林巴利综合征入院。刻诊双目已能闭合。两臂活动尚好，但两下肢酸胀乏力，站立行走均需扶持，脉濡弦。方用：苍术、炒续断各6g。炒黄柏4．5g，薏苡仁12g，炒怀牛膝、淫羊藿、桑寄生、锁阳、肉从蓉、巴戟天、鹿衔草各10g，鸡血藤15g。二诊：下肢
酸胀乏力好转，已能独自站立行走，脉濡弦。初诊方去苍术、黄柏，加金毛狗脊、骨碎补、炒补骨脂各10g。
按）：湿热浸淫之痿证，王老认为湿热浸淫为标，肝肾亏虚为本，治以清热利湿、培补肝肾。药用苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝清热利湿、舒筋壮骨；淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、桑寄生、鹿衔草等补肝益肾。标本兼
顾。二诊时，药症相合，减苍术、黄柏，增培本之力，以期缓治其根。




4、营卫不调之痿，治以调和营卫

《素问· 逆渊论篇》日：“ 营气虚则不仁，卫气虚则不用。营卫俱虚则不仁不用。” 营行脉中而卫行脉外，营卫运行如常，则气血阴阳相贯；营卫运行失其常度，则气道闭塞不通，脉络因之痹阻。血行因之不畅，经脉筋骨肌肉失养，著则痿蹙生。从医案中可以发现，痿证发病经治疗后，肢体痿软或可暂得好转，但肌肉麻木不仁，甚或痿软乏力仍然时，王老多
以调和营卫法，遣方以仲景名方黄芪桂枝五物汤为基础化裁。《金匮要略》日：“ 血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧。外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。” 仲景用此方治疗血痹虚劳诸疾，后世亦多以此用于虚损类病症。王老遵仲景之法，从调和营卫之法着手，以黄芪桂枝五物汤化裁入治，选黄芪、桂枝、芍药温阳益气、养血和营；肉苁蓉、锁阳、桑寄生、牛膝、鹿衔草等补益肝肾。
案4．刘某，男。18岁，以格林巴利综合征慢性复发型入院治疗。刻诊：软瘫无力有所好转，仍觉麻木不适，脉濡弦。处方：黄芪、全当归、制豨莶草、鹿衔草、锁阳各10g，桂枝、秦艽各4．5g。炒白芍、炒续断各6g，地龙9 g，红花4 g，鸡血藤15g。二诊：四肢
麻木好转，已能行走。惟觉乏力，脉濡弦。初诊方去地龙、红花，加肉苁蓉、巴戟天各10g。
按）：营卫运行失常，气血运行不畅。筋骨肌肉不得濡养，故肢体麻木不适。以黄芪、枝桂、炒白芍调其营卫，当归、鸡血藤补血养血通经，以豨莶草、地龙、红花逐瘀通脉。再佐以锁阳、续断、鹿衔草等补益。二诊时减逐瘀之力，增固本之功，以治其根。
此外，医案中尚有因外伤损及神经所致之痿证
1例，王老辨证以温肾助阳、养营和血立法。从温肾之剂合黄芪桂枝五物汤化裁入治，并对症选制附子，及推气散之姜黄、枳壳以理气止痛，病症合参。取得满意疗效。另有1案乃重症肌无力危象急救后，仍有气短不足以息、肢指作麻、不得平卧之症。王老认为卫阳失固、心肺气馁为其病机，治以固护卫阳、益气宣肺。方选黄芪桂枝五物汤温阳益气，更配合玉屏风散及生脉散以调和营卫、固表止汗。待诸症平稳后则以补肝肾、强筋骨，固其根本。
王任之先生对于痿证的辨证论治，以先贤理论
为指导，结合具体情肜。从气血 交阻、肝肾亏虚、脾肾不足、湿热浸淫、营卫失和等方而论治痿证。极具特色。王老论治痿证的经验，丰富了痿证的理论体系，拓宽了中医治疗痿证及其重症的思路。