柴葛解肌汤合达原饮不明原因发热——黄文政

不明原因发热是内科及诊断学方面的难题之一，其病因复杂，涉及面很广。 此概念最早是由 １９６１ 年的 Ｐｅｔｅｒｓｄｅr提出。 根据病因不同可分为感染性疾病、肿瘤性疾病、结蹄组织及血管性疾病和诊断不明四大类。

　　不明原因发热由于其病因不明，诊治困难。 本病属于中医学“发热” 范畴。 《景岳全书 ・ 杂证谟 ・ 寒热》曰：“凡热病之作，亦自有内外之辨。 如感风寒而传化为热，或因时气而火盛为热，此皆外来之热，即伤寒、瘟疫、时毒、咳疟之属也。至若内生之热，则有因饮食而致者，有因劳倦而致者，有因酒色而致者，有因七情而致者，有因药饵而致者，有因过暖而致者，有因阴虚而致者，有偶感而致者，有累积而致者。 虽其所因不同，而病候无过表里。”尽管不明原因发热的病因复杂，但通过辨证论治，四诊合参，结合时令，往往能够获得疗效。

　　患者刘某，男，５７ 岁，退休，平素体健，患者 ２０１３年 ７ 月中旬外感后出现发热，初起以低热为主，Ｔмаｘ３７． ５℃，伴咽痛，口干，口苦，厌食乏力，自服清咽滴丸等中药，病情无缓解，遂住院治疗。腹部 Ｂ 超未见异常，于左氧氟沙星口服治疗 ３ 天，病情无缓解。甲状腺功能（ － ）、血沉 ２ｍｍ／ ｈ、心肌酶（ － ），胸部ＣＴ：左肺上叶钙化斑、左肺下叶局限性不张、右肺中叶肺大泡、双侧胸膜增厚；于莫西沙星抗感染治疗１ 天，病情无缓解。 患者于 ２０１３ 年８ 月４ 日，出现高热，Ｔмаｘ３９． ５℃，伴畏寒，尿频尿急，乏力，食欲下降，泌尿彩超：尿潴留、右肾轻度积水。 予头孢地嗪抗感染治疗 ７天，头孢哌酮抗感染治疗３ 天，患者仍高热，考虑肿瘤、风温、病毒感染引起发热，故做相关检查，结果均无临床意义。 考虑药物热不能除外，停用抗生素后患者仍有高热。 此时患者家属拒绝使用西药。就诊于中医，现患者神志恍惚，精神弱，发热，Ｔ ３９℃，时恶寒，无汗，口渴，尿频尿急，大便日一行，舌质暗苔中薄黄微腻，脉弦滑数。 考虑夏季发病，为邪热夹湿伏于体内，不得透达，治宗“清热祛湿，透邪外出”，用以柴葛解肌汤合达原饮加减，处方如下：柴胡 ２５ ｇ，黄芩１２ ｇ，葛根１５ ｇ，生石膏 ３０ ｇ，豆豉 １５ ｇ，荆芥 １０ ｇ，防风 １０ｇ，厚朴 １０ ｇ，槟榔 １０ ｇ，草果 １０ ｇ，赤芍 １０ ｇ，知母 １０ｇ，蝉蜕 １０ ｇ，僵蚕 １０ ｇ，姜黄 １０ ｇ，大黄 １０ ｇ，甘草 １０ｇ。 ４ 剂，水煎服，取汁４００ ｍｌ，分３ 次服。２０１３ 年８ 月 ２７ 日二诊，患者高热已降，低热未清，手足心热，舌质红苔黄腻中剥，脉弦细数。 患者湿热未净，气阴耗伤，治当兼顾，处方如下：黄芪３０ ｇ，鳖甲 １０ ｇ，地骨皮 １０ ｇ，柴胡 １０ ｇ，青蒿１０ ｇ，杏仁１０ ｇ，白豆蔻仁１０ ｇ，薏苡仁１０ ｇ，竹叶１０ ｇ，当归１０ ｇ，秦艽１０ ｇ，胡黄连 ６ ｇ，沙参 ２５ ｇ，砂仁 ６ ｇ，甘草６ ｇ。 ３ 剂，水煎２ 次，取汁 ４０ ｍｌ，分３ 次服。２０１３ 年 ９ 月 ３ 日三诊，患者低热，手足心热，口干，舌质红，苔薄少津，脉来细数。 考虑气阴耗伤，余热未尽，治以益气养阴清热，于上方去杏仁，白豆蔻仁，薏苡仁，加乌梅 １０ ｇ，知母 １０ ｇ。 ３ 剂，水煎服，分 ２ 次服。 １ 周后，患者低热已退，诸证好转而出院。

　　不明原因发热为临床常见病症，四季皆可发生，尤以夏秋季节多见。 经云：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”夏至之后，天暑下逼，地湿上蒸，人在其中，易感暑热病邪而发病。 邪热弥漫表里上下，复挟湿浊之邪，故而缠绵难解，非用重剂表里双解，上下分消，则邪难以尽除。 且暑为阳邪，暑热病热势高，故易伤津耗气。 本案例患者外感后发热，虽已发热两月，但脉仍浮数，说明外感未解，故予柴葛解肌汤解肌散邪并除内热；并且此时正处夏秋暑湿偏盛之际，予达原饮开达膜原，燥湿化浊，清泻里热。 湿热之邪缠绵日久最易耗气伤阴，故后期热势渐低，气阴耗伤，故加用益气养阴之品，兼除余热。 湿热已除，气阴又复，故病愈。