小柴胡汤加减、风湿免疫性疾病发热

【病案1】 　患者， 女， 27岁， 主因反复发热1年，于 2014 年 9 月 2 日就诊。患者自 2013 年 9 月初无明显诱因出现发热， 午后高热， Tmax 39～39.2 ℃，约 3 周发作 1 次，持续约 1 ～ 2 周，严重时可持续3 周，后体温可自行降至正常。自 2014 年 1 月夜间发热，Tmax 37.5 ～ 38.7 ℃，晨起降至正常。发热前均有恶寒，伴有多关节疼痛，口腔溃疡、下肢结节红斑。 发热及口腔溃疡于月经前加重。 无咳嗽、无关节肿胀。平素急躁易怒，嗜食肥甘。曾多次查血常规、感染指标（细菌、真菌、支原体、衣原体、结核） 、 免疫指标 （类风湿因子、 补体、 免疫球蛋白、抗核抗体系列、ANCA）、肿瘤标志物均未见异常。ESR 44 ～ 52 mm·h1CRP 21 ～ 30 mg·L-1首次发热查子宫 B 超提示不全流产可能。多家医院会诊，除外肺部感染、结核、肿瘤及妇科疾病引起发热，诊断为贝赫切特综合征，运用多种抗生素及解热镇痛药治疗无效，因患者拒绝用糖皮质激素，特来求中医诊治。刻下症见：情绪抑郁，双下肢结节红斑并关节串痛，口腔溃疡，乏力，多汗，头晕，眠差，口苦，纳差，大便质黏，1 ～ 2 d 一行。月经后错，色暗红有血块，行经腹痛。查体：关节无红肿，无压痛，活动正常，下肢散在少许结节红斑，色鲜红，口腔溃疡 2 处。舌暗红，苔薄黄略腻，脉弦细。中医诊断：内伤发热，证属邪郁少阳，气阴两虚，瘀血内阻，湿热蕴结。治宜和解少阳，益气活血兼清热化湿。给予小柴胡汤加味，处方：柴胡 15 g、黄芩 15 g、党参 15 g、法半夏 10 g、大枣10 g、炙甘草 10 g、金银花 15 g、连翘 30 g、白花蛇舌草 20 g、蒲公英 30 g、当归 10 g、赤芍 10 g、生黄芪 20 g、茵陈 10 g、炒栀子 5 g、大黄 10 g。7 剂，水煎服，日 1 剂，早、晚分服。　　

2014 年 9 月 9 日二诊，服药期间，T 36.9 ～37.2 ℃，关节疼痛减轻，乏力感减轻，舌脉较前无明显变化，辨证同前，继服上方 30 剂。　　2014 年 10 月 10 日三诊，服药期间体温偶有轻微波动，T 37 ～ 37.4℃，12 ～ 24 h 恢复正常。口腔溃疡逐渐愈合，无新发结节红斑，纳少，眠可，大便稀，每日 3 ～ 4 次。月经来潮，量多色暗，少量血块，痛经。舌淡暗，苔薄白，左脉弦滑，右脉弦细。复查 ESR 25 mm·h-1，CRP 8.84 mg·L-1较前明显下降，余理化指标未见明显异常。上方去栀子、蒲公英，加生黄芪 50 g、山药 20 g、煅牡蛎15 g，14 剂。后随诊体温未出现异常波动，继服上方汤剂 1 个月，复查 ESR、CRP 正常，停药。随访5 个月，体温正常。　　

【病案 2】　患者，女，35 岁，因多关节肿痛伴发热 8 个月余于 2014 年 7 月 30 日就诊。患者自2013 年 11 月无诱因出现多关节疼痛，累及双手指、腕、膝、踝，无肿胀、无活动受限，2 周后出现恶寒，发热，Tmax 37.5 ～ 38 ℃，以夜间发热为主，每月发作 2 ～ 4 次，每次持续约 3 ～ 5 d，就诊于多家三甲医院，多次行感染、肿瘤、风湿免疫性疾病筛查，结果：抗核抗体 1 ∶ 320（颗粒型），ESR 60 ～ 70 mm·h-1 CRP 13 ～ 35 mg·L-1余相关理化检查均正常。当地三甲医院诊断为结缔组织病，予柳氮磺吡啶、消炎止痛药物治疗，症状无明显改善，体温升高，Tmax 39.4 ℃，改用甲泼尼龙 24 mg，每日 1 次；甲氨蝶呤 15 mg，每周1 次。关节疼痛减轻，Tmax 可下降至 37.5 ～ 38 ℃，但仍间断发热，性质同前，后甲泼尼龙规律减量至4 mg、每周 1 次维持，停服甲氨蝶呤。就诊前曾于外院查 RF、ASO、免疫球蛋白、补体、抗 CCP 抗体、ESR、CRP 等均阴性，抗 ANA 抗体 1 ∶ 320（颗粒型），抗非组蛋白抗体（-）。甲状腺功能正常。刻下症见：发热，T 37.8 ℃；手、腕关节轻痛不肿， 面色晦暗， 口苦咽痛， 头晕乏力， 心烦急躁，纳少眠差，溲黄便干，月经量少色暗，经前期小腹冷痛，经后期腹部发热。查体：舌淡暗，苔薄黄，脉弦涩。西医诊断：结缔组织病。中医诊断：发热，证属邪郁少阳，瘀血内阻，气血互结。治宜和解少阳，活血化瘀，疏肝利胆清热。给予小柴胡汤加味，处方：柴胡 10 g、黄芩 15 g、半夏 10 g、党参 10 g、大枣 10 g、生姜 10 g、炙甘草 10 g、当归 10 g、赤芍 10 g、牡丹皮 10 g、桃仁 5 g、桂枝 10 g、茯苓 30 g、白花蛇舌草 20 g、茵陈 10 g、连翘 15 g、蒲公英 10 g、生黄芪 30 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早、晚分服。　　

2014 年 8 月 14 日二诊，服药期间于经期发热1 次，T 38.0 ℃，持续 1 d 自行降至正常，其余时间无发热，关节无肿痛，面色较前略红润，仍有咽痛。舌淡红，苔薄白，脉弦涩。于某医院再次行ESR、 CRP、 RF、 抗CCP抗体等相关检查未见异常，ANA 1 ∶ 320（颗粒型）。维持其激素用量，上方去大枣，加金银花 15 g，继服 30 剂。　　

2014 年 9 月 18 日三诊，服药期间未再发热，T 36.5 ～ 37 ℃，面色红润，时有咽痛，月经色暗，有少量血块，纳可，眠安，便调。舌质暗红，苔薄白，脉弦略涩。上方去桂枝，加泽兰 30 g，14 剂，隔日 1 剂巩固疗效。激素逐渐减量，1 个月后停用。随访 5 个月，未再发热及关节痛，除 ANA 阳性外，余指标正常。

中医发热首辨外感、内伤。外感发热多由于外感六淫邪气而致病，发病急，病程短，初起常伴恶寒等症状；内伤发热是由于气血阴阳亏虚，病因病机相对复杂，气虚、血虚、阴虚、阳虚、气郁、湿阻、瘀血、脏腑功能失调均可导致发热。风湿免疫性疾病引起的发热多属于“内伤发热”范畴，亦可由外感引发， 往往是多种病机互相交织， 不断转换，寒热虚实错杂，故治疗困难。风湿性疾病引起的发热应从寒热、 虚实、 气血入手，分清标本主次，并结合脏腑进行辨证，针对主要病机选用主方。　　分析 2 案的共同特点：①均为女性，长期间断发热；②均有口苦、头晕、乏力、纳少、大便异常；③均有情志异常；④均有发热与月经相关。且上述 2 案中患者皆是发热初起伴恶寒，故考虑发病应有外邪入侵，但由于误治或延治，病邪入里留伏于少阳半表半里。正邪交争，正胜则热，邪胜则寒，故出现间断发热。邪郁少阳，胆火上炎则口苦、头晕，《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉是动则病口苦。” 《伤寒论·辨少阳病脉证并治》曰：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”肝胆气机不畅，则情志不舒，心烦、急躁、失眠；木横克土，脾胃功能失常则纳少、大便异常。气病日久必有血瘀，气血郁结。上述病案均为女性，发热皆与经期相关，此发热病属气血，位在少阳。　　风湿免疫性疾病多为慢性病变，病程长，邪郁日久生热化毒伤正。病案 1 患者病情复杂，反复发热，初起以午后高热为主，后病情迁延不愈，以夜间低热为主，同时存在口腔溃疡、 结节红斑、痛经等症，病情复杂。治以小柴胡汤疏解少阳，配以金银花、连翘、白花蛇舌草、蒲公英清热解毒祛邪，当归、赤芍、生黄芪，活血祛瘀、益气扶正，使以茵陈蒿汤清肝胆郁热。贝赫切特综合征是一种容易反复难以治愈的疾病。准确的辨证，正确的选方用药可以在控制病情，缓解症状方面起到一定的作用。《医门法律·虚劳论》曰：“血瘀则新血不生，并素有之血，亦瘀积不行，血瘀则荣虚，荣虚则发热。”妇人以血为本，病案 2 患者间断发热，以夜间发热为主，邪郁少阳，瘀血内阻明显，故以小柴胡汤合以桂枝茯苓丸，佐以清热解毒之品祛邪；又因发热日久者，伤津耗气，正虚郁热不除，故以李东垣“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳”为据，重用生黄芪益气扶正。病机析明，气血并重，在原糖皮质激素应用的同时加用中药，中西医结合，标本同治，疗效理想。