温阳化饮法恶性胸水

恶性胸水是晚期恶性肿瘤的常见并发症之一，已严重影响患者的生存质量及生存期。恶性胸水多为血性，具有增长速度快、不易吸收、量大、易压迫心肺等临床特点，临床常引起胸闷、气喘、呼吸困难等症状，导致呼吸、循环功能障碍，严重者可危及患者生命。因此，有效控制恶性胸水的病情发展显得尤为重要。

1 中医对恶性胸水的认识

1 ）病因病机 

中医古代医籍中并无与恶性胸水直接对应的病名，但根据其临床症状可将其归属于“痰饮病”范畴。“痰饮病”是指饮入之水失于气化输布，停留于身体不同部位而为患的疾病。广义的痰饮分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮。目前临床多数学者认为胸水归属于“悬饮”，与普通的饮停胸胁所致之悬饮有所不同，恶性胸水的发生、发展与原发的恶性肿瘤关系密切，故称其为“恶性悬饮”。《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者，阴阳之道路也。”说明人体之气血津液升降出入都是遵循左右之道路，人体阳气不足，气化不利，水饮停聚在水液升降之道路，而形成悬饮。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明机体的水液代谢离不开肺之宣降、脾之运化和肾之温化。若肺之宣降无权,脾之传输无力,肾之温化失职,水液代谢失常,停留于胸中，则形成“水饮”。《诸病源候论》曰：“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停胸腑，结而成痰。”说明恶性胸水的发病原因是正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚而入，导致脏腑功能失调，邪毒停于胸胁，继而发为胸水。其发病的内在机理是中阳素虚，脏气不足；病机则是阳虚饮停，肺失宣降，属于本虚标实之证。因此本病总属阳气亏虚不足以输布水液，水饮内停所致。

2 ）治疗方法 

史锁芬教授治疗恶性胸水主张温阳利水，重视疏肝活血和胃，不主张使用大剂量破血逐瘀之品，防止肿瘤进行性生长或转移；善用醋制芫花，取其泻下逐水之功。解氏在治疗肺癌胸水时主张补虚培元，激发正气；同时主张调畅气机，气行则水饮得行；利水渗湿，化痰祛邪；应慎用“以毒攻毒”的苦寒大毒类抗癌中药，避免损伤正气。施志明在治疗肺癌恶性胸水时，主张手术、放化疗前以攻邪为主，手术、放化疗后以扶正为主，补肺脾肾与祛邪抗癌相结合；重视标本缓急分治之。徐振晔认为肺癌恶性胸水属局部实证，故治疗上重在祛邪，但祛邪不伤正；又因恶性胸水是因虚致实，故主张扶正补虚，但扶正不碍邪。奚肇庆认为治疗恶性胸水应采用泻肺逐饮法，温和法及扶正法。林氏在治疗肺癌胸水时，主张将“有序治疗”和“整体治疗”相结合，分阶段治疗，如放疗和化疗期间宜补益气血、养阴生津、健脾和胃；缓解期或稳定期则以益气、活血、解毒为主，提高机体免疫力，抑制肿瘤及胸水发展；不能手术及放化疗的晚期肺癌患者，则以益气养血、解毒散结为主。

2小青龙汤治疗恶性胸水

恶性胸水形成的主要原因为正气亏虚，邪毒侵袭，正不胜邪，阴阳失调，肺之通调失职，水饮停聚，故主张采用扶正祛邪、温化水饮之法，运用小青龙汤加减治疗恶性胸水，以温肺化饮，扶助正气，则正盛邪自去。

1 ）温阳化饮法 《金匮要略》提出：“病痰饮者，当以温药和之。”此为痰饮病的治疗原则，结合痰饮病的病机特点分析可知，饮为阴寒之邪，得温则行，遇寒则聚，故治法以温阳化饮为主。“病痰饮者，当以温药和之”，“温”为温阳之意，使用温热或疏理气机之品，以促进温阳化气的功能，使饮得阳化气而行周身；对于“和”的含义，张介宾认为：“和方之剂，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之，兼滞者，行而和之，兼寒者，温而和之，兼热者，凉而和之，和之为义广矣。”此处“和”字根据痰饮病的病因病机可以理解为旨在通阳助阳。因痰饮由阳气亏虚而成，故治法上仍以温阳化饮为主，但痰饮又为阴寒实邪，属本虚标实之证，故治疗上应温补的同时佐以行消开导，使饮邪有去路。治疗痰饮，只求能化饮化痰，逐饮逐痰，虽然治法方药多种多样，但总应遵循“以温药和之”的原则。

2）组方分析 小青龙汤为温阳化饮的代表方之一，源自张仲景《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”；第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇曰：“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”。

小青龙汤的功效为解表散寒，温肺化饮。麻黄与桂枝共为君药，麻黄味辛、微苦，性温，归肺、膀胱经，具有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿之效；桂枝味辛、甘，性温，归心、肺、膀胱经，有发汗解肌，温通经脉，助阳化气之效；细辛与干姜共为臣药，温化中焦水寒之邪，治心下水气，细辛味辛，性温，有小毒，归肺、肾、心经，辛温而散，温散上中下三焦水寒之邪；干姜味辛，性热，归脾、胃、肾、心、肺经，有温中散寒、回阳通脉、温肺化饮之功效，二药共奏温肺化饮之效；五味子、芍药、半夏为佐药，其中五味子、芍药酸敛，与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊，半夏味辛，性温，有毒，归脾、胃、肺经，燥湿化痰、和胃降逆；炙甘草为佐药，可益气和中，又能调和辛散酸收之品。八味药物相配，使风寒去，水饮消，肺气复舒，宣降有权，共奏温化水饮，止咳平喘之功。本方用药配伍充分体现了《黄帝内经》中“以辛散之，以甘缓之，以酸收之”之精髓。全方配伍严谨，宣发肃降相结合、温化收敛并用，以散寒饮为主，发表次之，为散寒解表、化饮平喘之良方。

现代药理学研究表明，小青龙汤具有止咳、平喘、抗炎、解热、抑菌、增强免疫力、抗癌等作用，临床上主要用于呼吸、循环、消化系统及过敏性疾病的治疗。

3 ）医案

 王某，女，73岁，于2017年3月6日初诊。主诉肺腺癌靶向治疗3年余，胸闷、气短3天。现病史：患者2014年2月中旬无意间触摸到右锁骨上一包块，约3cm×2cm大小，质韧，轻压痛，与周边分界不清，伴乏力，无咳嗽、发热、腹痛等不适。于当地医院行彩超提示：右侧颈部多发肿大淋巴结。随至河南省胸科医院行右侧锁骨上淋巴结活检病理提示：(右颈部淋巴结)腺癌淋巴结转移。2014年3月10日于省肿瘤医院行病理检测结果提示：肺腺癌。经EGFR基因检测回示：19号外显子(+)，后服用吉非替尼片靶向治疗。2016年2月出现病情进展，发现吉非替尼耐药，经EGFR基因检测回示：该样本EGFR基因存在20外显子T790M突变。自行购买9291靶向治疗，定期复查病情稳定。患者3天前无明显诱因出现胸闷、气喘不适，于今日来我院就诊。现症见：神志清，精神欠佳，胸闷、气短不适，平素畏寒，四肢冰凉，乏力，纳寐欠佳，二便调，发病来体重无明显变化。舌质淡白，苔白，脉弦。胸部CT提示：1.左肺门、纵膈淋巴结转移并阻塞性肺不张、阻塞性肺炎，主病灶范围较2017-01-16片略增大，右侧肾上腺转移可能性大，较前略增大；2.两肺炎症，与前相仿；3.双侧胸膜增厚，左侧胸腔中等积液，较前增多；4.双肾低密度影，与前相仿。考虑患者病情进展，建议住院治疗，患者及家属表示拒绝，要求门诊治疗。结合患者症状、体征及舌脉，辨其为本虚标实之症，阳气亏虚，寒饮停聚而发病，小青龙汤是温化寒饮之经方，其遵循“病痰饮者，以温药和之”的原则，运用温化之力驱逐寒饮，邪去则正安。西医诊断：1.左肺腺癌；2.左侧胸水。中医诊断：1.肺积；2.恶性悬饮。证型：寒饮伏肺。治法：温肺化饮。方药：桂枝25g，麻黄10g，赤芍15g，白芍15g，细辛10g，生半夏12g，五味子6g，葶苈子15g，茯苓12g，泽泻12g，生姜10g，大枣10g，黄芪15g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎400mL，分2次温服。

二诊(2017年3月8日)，患者诉胸闷、气短症状较前稍减轻，纳食一般，夜寐差，余无不适，舌质淡白，苔薄白，脉弦。要求继续中医中药治疗。守上方，加生牡蛎15g，生龙骨15g，续服7剂，日1剂，水煎400mL，分2次温服。

三诊(2017年3月15日)，患者诉胸闷、气短症状较明显减轻，纳可，夜寐改善，余无不适。守上方续服14剂，日1剂，水煎400mL，分2次温服。

四诊(2017年4月7日)，病史同前，今日复查胸部CT示：1.左肺门、纵膈淋巴结转移并阻塞性肺不张、阻塞性肺炎，主病灶范围及右侧肾上腺转移灶较2017-03-06片增大不明显；2.两肺炎症，与前相仿；3.双侧胸膜增厚，左侧胸腔少量积液；4.双肾低密度影，与前相仿。照上方继续服用。

随访患者诉胸闷、气短症状较明显减轻，纳眠可。随访2个月，胸闷、气短症状明显缓解，纳眠可，二便调。