黄连温胆汤

1顽固性失眠

患者，女，50岁，2011年11月6日初诊。

患者失眠病史2年余，既往患高血压5年，目

前服施慧达降压，血压较平稳。现主证：心烦不眠，时有心悸，急躁易怒，入寐困难，易早醒，胸闷脘痞，泛恶嗳气，纳差，口苦咽干，大便干，2日1行，舌尖红，苔黄腻，脉弦滑。查血压：110／70mmHg；心率：75次／min；心肺未见异常；心电图示正常。西医诊断：顽固性失眠。中医诊断：不寐，证属痰热内扰、虚烦不宁，治以清热化痰、和中安神，方予黄连温胆汤加减。处方：黄连6g、制半夏9g、陈皮15g、茯苓15g、枳实15g、竹茹15g、厚朴15g、远志10g、茯神10g、石决明30g(先煎)、炒决明子15g、杏仁9g、白豆蔻6g(后下)、生薏苡仁30g、琥珀粉3g(冲服)、炙甘草10g、莲子心9g。7剂，日1剂，水煎服。

2011年11月13日二诊：服药后每晚可安眠6~8小时，睡眠质量明显好转，心烦、急躁症状较前明显减轻，但仍有胸闷脘痞，上方减石决明和莲子心，加丹皮9g、栀子12g，木香10g。继服7剂后，患者症状基消失，随访1年，未复发。

            按：不寐亦称“失眠”或“不得眠”，不寐的证情轻重不一，轻者有入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒。甚者彻夜不能眠。不寐有虚实之分，病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交。实证多因肝失条达，气郁化火，上扰心神而急躁易怒，彻夜不眠；或因饮食不节，宿食停滞，酿为痰热，壅遏于中，胃气不和，以致不寐，胸闷泛恶。虚证不寐临床多见，因思虑劳倦太过伤及心脾，心血暗耗，神不守舍而致多梦易醒，心悸健忘；或因肾阴不足，不能上交于心，心肝火旺，虚热扰神，则心烦不寐，心悸不安；或因心胆气虚，心神失养，则不寐多梦，遏事善惊。或由于饮食多肥腻，长期嗜食肥甘厚味，活动量减少，致体内积湿生痰，痰浊困脾，积痰生热，痰热上扰心神，则见心烦不寐，急躁易怒。痰热困阻脾土故胸闷脘痞，泛恶嗳气，纳差，口苦咽干，舌尖红苔黄腻，脉弦滑均为痰热之象。治以清热化痰，和中安神，佐以醒脾除痞之品，脾胃和则痰自消，痰热清则神自安，不寐则愈。

2眩晕

患者，女，56岁，初诊2011年11月1日。主诉头晕3个月，患者3个月前无明显诱因出现头晕目眩，时有站立不稳，头重如裹，胸闷恶心，烦躁易怒，脘腹痞满，食少纳呆，口干，喜饮冷水，大便干结，3日1行，舌淡红苔黄腻，脉弦滑。查血压130／85mmHg。证属痰热内阻，浊气不降，清阳不升。治法：清热化痰，燥湿醒脾，降逆熄风，方予黄连温胆汤加减。处方：黄连6g、制半夏9g、陈皮15g、枳实15g、茯苓15g、竹茹12g、生白术20g、厚朴15g、天麻15g、白蒺藜12g、苍术15g、藿香15g、瓜蒌15g、生甘草6g，7剂，水煎服。嘱其少食辛辣油腻等刺激之品，饮食清淡，忌冷饮。二诊患者诉眩晕症状缓解，但仍感脘腹痞满，食后饱胀，大便干结，2日1行，在上方基础加炒决明子15g、白豆蔻6g，继服5剂后，患者诉诸证均已消失，1个月后随访患者身体无不适症状。

         按：眩晕临床较多见，病情有轻有重，中医辨证病机多属风、火、痰、虚所引起。由于清窍失养而引起头晕眼花为主证，轻者闲目即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴恶心、呕吐、汗出、面色苍白，甚者昏倒等症状目。早在《素问·至真要大论篇》有：“诸风掉眩，皆属于肝”。《丹溪心法·头眩》则倡导痰火致眩学说，提出“无痰不作眩”的主张，认为“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，挟补气药和降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”本患者突发眩晕，头重如裹，脘腹痞满，胸闷恶心等症状，考虑为眩晕痰浊中阻型，致病因素以痰为主，病机为痰浊蒙蔽，清阳不升，痰郁化热导致头晕，头重如裹，苔黄腻，脉弦滑。痰浊中阻，浊阴不降，气机宣畅不利，故脘腹痞满，胸闷恶心。治疗当以清热化痰，燥湿醒脾，降逆熄风兼予和胃，痰热消则清窍得解，降浊逆则浊去清复，清气濡养天空，眩晕才能自止。

3月经不调

患者，女，22岁，2011年12月3日初诊。主因月经后期1年而就诊，患者形体偏胖，1年前无明显诱因出现月经不规律，50～70日行经1次，少量经血，色淡红无血块，伴腰痛，平素喜食冷饮，晨起胸闷喉中有痰，咳不出，恶心欲呕，有时欲睡状，倦怠乏力，大便偏稀，日2次，舌淡红、苔黄腻，脉滑。诊为痰热内蕴，壅滞冲任，蒙蔽清窍。治以清热豁痰，芳香开窍，活血调经。药用：黄连6g、茯苓15g、制胆南9g、石菖蒲12g、天竺黄9g、陈皮15g、半夏9g，竹茹12g、炒白术20g、泽兰30g、菟丝子20g、女贞子20g、当归20g、苍术15g、藿香15g、厚朴10g、白豆蔻6g。日1剂，水煎服。服10剂后月经来潮，经量较前增多，无腰痛感。嘱其忌食生冷，停药待月经干净后再服。于2011年12月20日二诊，患者晨起胸闷喉中有痰、咳之不出、恶心欲呕症状明显减轻，无欲睡状，舌脉同前，上方去石菖蒲和天竺黄，另加杏仁9g、生薏苡仁20g。继服10剂，上述症状均已消失。随访半年时间里，月经按时规律，无月经后期现象发生。

        按：冲脉隶属于阳明，阳明为多气多血之府，脾胃健旺，精微充足，则气血旺盛，冲任充沛，月经周期正常。《万圣女科》认为：“肥人经水来少者，责其痰凝经隧也”。现代人过食肥甘厚味，尤其年轻女性更喜冷饮甜腻之品，致湿浊内生，损伤脾胃，脾胃不健而运化失常，从而引起胃肠气厚，痰湿内蕴，日久积热，阻滞经络，血脉闭塞而出现月经后期且月经过少。本患者形体偏胖，喜食冷饮，出现胸闷喉中有痰，咳之不出，恶心欲呕，为痰湿中阻，气机失和，苔黄腻为痰浊郁久化热导致。治疗当以清热化痰，健脾渗湿，使气机宣畅；再者妇女以血为本，治疗月经病讲究动静结合，阴阳互根，益精养血，以顾护女性的周期规律，因势利导，顺应规律，促进月经按时来潮。