神经修复是目前脑损伤治疗的热点、难点。脑卒中、脑挫裂伤等发生后,患者神经功能缺损为迫切需要解决的临床问题,目前已有的神经营养剂对神经功能的修复作用并不明确。针对中枢神经元受损,西医主张采用间充质细胞移植以替代病灶受损神经元,或注射神经营养因子等,促进其功能恢复,但目前仍处在基础研究及临床试验阶段,并存在移植后免疫反应等问题。而中医药在治疗脑损伤后神经功能缺损方面具有突出优势。
国医大师刘祖贻对于中医脑病学研究颇有创见,临床经验丰富。基于多年临床实践,认为肾与脑髓生发密切相关,并提出“脑髓阳生阴长”的观点,并采用益气温阳活血法促进脑损伤后神经功能修复。
1 脑髓阳生阴长论
1) 脑与髓 脑主神机、记性,是机体神志、意识的主要司职器官。《灵枢·海论》谓:“脑为髓之海。”其指出虽“骨为髓府”,但脑是髓的主要汇集之处。张景岳亦言:“凡骨之有髓, 唯脑为巨。”《素问·五藏生成》谓:“诸髓者, 皆属于脑。”认为诸髓为脑所总辖。关于髓的功能,《灵枢·海论》指出:“髓海有余,则轻劲有力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”说明机体的运动及平衡、视物等功能皆由髓所产生。此外,脑、脑髓也具有认知功能,可产生意识、情绪等,如《普济方》载“脑者物有所受命”,而《医林改错》则明确指出:“灵机记性在脑者,因饮食生气血,长肌肉,精汁之清者,化而为髓,由脊骨上行入脑,名曰脑髓。”这些论述与现代科学对中枢神经系统的功能认识基本相符。同时,对于脑、脑髓的解剖位置亦有说明,“其输上在于其盖,下在风府”(《灵枢·海论》),与现代科学对大脑的描述一致。
2) 脑髓与肾 肾、脑通过经络循行相联属。足少阴肾经虽未直接上通于脑,但与脊髓相通。《灵枢·经脉》载:“(足少阴肾经)起于小趾之下,斜走足心,出于然骨之下,循内踝之后,别入跟中,以上踹内,出腘内廉,上股内后廉,贯脊属肾,络膀胱。”足太阳膀胱经上入络脑,下沿脊椎旁循行并络肾,由此将肾与脑关联在一起。此外,冲脉为十二经脉之海,汇聚五脏六腑之精气,出会阴后其上行支汇入肾经,又上行于脊椎,故肾汇聚脏腑、经脉之精气,并补益于脑髓。督脉总督一身之阳经,为阳脉之海,起于胞中,联络于肾,贯穿脊柱上,肾阳为一身阳气之本,上通于脑。
脑髓由人身精气所化,而精气皆由肾所主辖,因此脑髓的生成、充盈与肾精关系密切。《素问·六节藏象论》载:“肾藏精,精能生髓,髓以养骨。”肾藏先天、后天之精,《灵枢·经脉》云:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”指出脑髓的生成源自先天之精。而其后脑髓的补益、濡养皆有赖于后天之精。故又提出“谷入气满……泄泽补益脑髓”。
3) 阳生阴长 头为脑之舍,居于人体至高之处,为阳气汇聚之所,属于阳。阳气通过经脉聚积于头部。十二正经及任督二脉共十四条经络中,有十一条经络上循于头。手足六阳经均行经头面部,故《难经·四十七难》曰:“人头者,诸阳之会也。诸阴脉皆至颈、胸中而还,独诸阳脉皆上至头耳。”故又称头为清空之府。脑主思维意识、运动等功能,即为清阳的功能体现。
《内经》将脑归为奇恒之府,因其特性为藏而不泻。刘老认为,头所藏者,当为清阳、脑髓。《素问·解精微论》云:“脑者,阴也;髓者,骨之充也。”《灵枢·决气》曰:“谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸,泄泽补益脑髓。”又《灵枢·五癃津液别》载“五谷之津液和合而为膏者,内渗入于骨空,补益脑髓,而下流于阴股”,指出髓(包括脑髓)由水谷之气中浊者、膏者所生。可见按阴阳属性分,脑髓属阴。
中医学认为,阴阳既对立又统一,互根互用,又可相互转化。《素问·阴阳应象大论》载:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”关于清阳与脑髓的关系,从功能上分析,清阳运动体现为大脑各种功能活动,而脑髓则为大脑活动的物质基础,二者互为基础、互为因果。脑髓充盈、清阳充沛,则脑的功能活动正常。从脑髓生发看,填精续髓同样需要阴阳二气相互鼓荡。“阳化气,阴成形”,在阴精生长积蓄的过程中,阳气的生发、推动起着十分关键的作用。正如《素问·阴阳离合论》所云:“阳予之正,阴为之主。”阳的作用为“下基上茁”,即生长、生发之意。
肾主一身之精气,又为水火之脏。脑髓的填续,既有赖于肾的阴精充养,更离不开肾阳、肾阴的相互作用。明代医家张景岳十分强调肾阳的作用,其在《景岳全书》中指出:“命门为元气之根,为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发。”此外,肾通过冲脉、督脉的联属,将脏腑、经脉之阳气汇聚于脑,从而影响脑的功能活动,也对脑髓的生发产生调控。
除阴阳相互转化外,精、气亦能互生,气可生精,精亦可化气。脑之神机,则是脑中精气功能的具体体现。汪绮石《理虚元鉴》指出:“以先天生成之体质论,则精生气,气生神;以后天运用之主宰论,则神役气,气役精。精气神养生家谓之三宝,治之原不相离。”刘老指出,肾中阳气、精气的激发、蒸腾,可使脑中清阳充沛、脑髓充盈,此过程即为阳(清阳)生阴(脑髓)长。若肾中阳气、精气虚惫,则可致脑中清阳不足、脑髓失养。
2 对脑损伤中枢神经功能缺损的认识及辨治
1) 肾亏髓虚为中枢神经功能缺损的病理基础 肾生精,精生髓,髓藏于脑。肾足则精旺,精旺则髓盈,髓盈则脑得所养,其所主精神意识和感觉运动的功能则正常;肾亏则精少,精少则髓亏,髓亏则脑失所养,其主精神意识和主感觉运动的功能则发生异常。故肾、精、髓、脑联系紧密。刘老指出,肾是肾- 精- 髓- 脑系统的起始因子,肾虚是多种脑病的病理基础。
大脑皮质缺血或局灶性病变可引起损伤区微环境变化,导致神经元细胞及胶质细胞结构改变,触发内源性神经修复,包括神经干细胞的增殖和分化、持续的神经生长。中医学“脑髓”“髓海”涵盖了神经前体细胞、神经元、神经干细胞、胶质细胞、基质细胞等结构及其相互作用所能实现的功能。神经修复的过程即为中医学中髓海不断充养的体现。《素问·逆调论》指出:“肾不生,则髓不能满。”此种肾虚不生既可能与先天体质相关,亦可能为病后的机体状态。例如,部分卒中患者没有典型的肾虚症状,但其肢体瘫软、活动困难、语言不利等肾亏络脉空虚、脑窍灵机失用的症状依然会出现;甚而出现偏瘫肢体拘急、口角歪斜等肝肾不足、水不涵木证。
2)温肾益髓为法,阳气为生生之关键
中医学强调阳气对机体生长发育的作用。《素问·阴阳应象大论》认为“阳生阴长,阳杀阴藏”,指明阳主生发,阴主敛藏。此既是四季气候变化的规律,亦是生命盛衰之由。阴精为生命构成的物质基础,而生命体生长的过程,需要阳气的孕育、催化、推动。张景岳《类经图翼》指出:“先天因气以化形,阳生阴也;后天因形以化气,阴生阳也。”提出了阴阳互根互用的生命规律、生理特点,并指出“阴阳互济”的治疗方法:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则得阳升而源泉不竭……善治精者,能使精中生气;善治气者,能使气中生精。”点明了阴阳互生的妙用。
脑为髓海,神经细胞是髓海的重要物质,神经元再生包括轴突生长等,均属精髓再生。刘老指出,卒中后偏瘫、语言謇涩,特别是后遗症期常由阳气衰弱所致,其偏侧肢体不温、反应迟缓,为阳虚寒凝的征象,宜温补阳气。因此,刘老提出温肾通络为脑损伤后神经功能障碍的治疗大法。
在精、气、神三者中,刘老提倡阳气的生化、鼓舞作用,又因头为阳气汇集之所,大脑主宰生命活动及肢体运动,因此阳气在脑部的作用显得尤为重要,认为脑部“气阳主用”,生命物质,不仅肾精,乃至于津、液、血等的生成、积蓄、循环周流,皆有赖于阳气的生化、推荡作用。机体生理活动的盛衰变化,取决于气的盛衰。所谓“气者,人之根本也”(《难经·八难》)。《脾胃论》指出:“精乃气之子……积气以成精。”亦强调气促进生命活动、物质生成代谢的作用。因此,刘老临证治疗脑病强调益气阳、调气机以平阴阳。在治疗卒中、脑震荡等多种脑损伤疾病时,注重补益肾精,并强调益气助阳以生精髓、益清阳。
同时,刘老指出血得温则行,遇寒则凝,温养阳气可促进血行,对病变区血管再生有裨益。治疗卒中偏瘫、缺血缺氧性脑病常在补肾的基础上加入温阳药物,意在助阳生精、益阳生髓。处方时,刘老常用制何首乌、枸杞子、菟丝子、桑椹子等益肾精药物,配合巴戟天、淫羊藿、狗脊等温肾之品,意在温阳以生精[6]。但在治疗过程中,仍当结合辨证,如出现癫痫发作等肝风内动证候,温燥药物需要慎重使用,病情稳定者,可配伍清心镇肝、解痉缓急的药物。
3)活血通络为助
脑为元神之府,血脉和畅则神得昌宁。当络脉出现病变,如络气郁滞、络脉瘀阻等,均可通过经络循行引起脑络、血脉不畅,则神不安宁,而痛、晕、呆、痫、厥诸症均可作矣。卒中之后,或因脉道内营血脉堵塞,或因溢于脉外之瘀血阻滞,导致局部脑窍功能受损,故急当活血通络,使血行复畅,则经脉通达,髓海方得受养。刘老常用丹参、川芎、红花等药活血通络,又常伍以地龙、虫等虫类药物以引药入络,助以大剂量黄芪以培补元气,俾气行则血行。
医案举隅
案1 李某,男,27岁。初诊日期:2004年4月10日。
患者2个月前因车祸头部受伤,昏迷30 min,经抢救治疗后,生命体征稳定,但出现头昏痛、左肢偏瘫,治疗效果不显,故来诊。刻诊:形体中等偏瘦,面白;左侧肢体痉挛,活动不利,由家属搀扶方能行走,时伴头昏痛;精神不振,心烦;舌暗红、苔薄,脉细。
西医诊断:脑挫裂伤;中医辨证:精气亏虚,瘀血阻络;治法:益气温肾,活血通络。处方:黄芪60 g,当归15 g,枸杞子30 g,山药30 g,丹参30 g,水蛭10 g,全虫10 g,刘寄奴20 g,赤芍15 g,苏木10 g,三七粉6 g,川芎10 g,露蜂房10 g,山楂10 g,甘草7 g。每日1剂,水煎服。
二诊( 4月18日):精神好转,头昏痛减,肢体较前灵活。处方:黄芪90 g,熟地黄15 g,山药30 g,山茱萸10 g,枸杞子30 g,淫羊藿15 g,丹参30 g,全虫10 g,地龙10 g,刘寄奴30 g,三七粉5 g,红花7 g,川芎10 g,山楂30 g。
复诊(6月20日):患者守方服用60日,来诊时,已可独自行走,偏瘫步态改善,速度较前快,左手指较前柔软,左下肢;舌暗、苔白腻,脉细。处方:黄芪150 g,熟地黄15 g,枸杞子30 g,淫羊藿15 g,巴戟天15 g,鹿角霜15 g,赤芍30 g,刘寄奴30 g,全虫10 g,桃仁10 g,红花10 g,乌梢蛇15 g,甘草10 g。
按: 患者因外伤后颅内出血,经抢救后生命体征平稳,但遗留偏侧肢体痉挛性瘫痪,行走不能,西医治疗无明显效果。刘老采用温肾益精、活血能络之法加减调治,收到明显疗效。方中黄芪大补肺脾之气,且有托里之效,对于久病邪恋者尤佳,刘老擅用此药治疗偏瘫,常逐渐加量,可用至200 g。患者虽值盛年,但见肢体不温、失用无力之虚象,故仍合熟地黄、枸杞子等填精生髓,更以淫羊藿、巴戟天、鹿角霜等温补肾阳,达到助阳生阴之用;并用桃仁、红花等药活血,伍以乌梢蛇、全虫等活血通络。
案2 刘某,男,60岁。初诊日期:2005年3月18日。
患者右半身不遂1年余。1年前突发右半身不遂,语言謇涩,经某省级医院CT扫描,诊断为脑梗死。现症见右手指不灵活,语言欠流利,记忆力、计算力减退,心烦;入睡困难;舌暗红、苔厚腻,脉沉细。
西医诊断:脑梗死后遗症;中医诊断:中风;辨证:肾虚痰瘀阻络;治法:益气温肾,活血化痰通络。处方:黄芪30 g,枸杞子50 g,制何首乌30 g,巴戟天10 g,合欢皮15 g,炒酸枣仁30 g,葛根30 g,丹参30 g,川芎15 g,水蛭7 g,赤灵芝15 g,龙齿30 g,山楂30 g,全蝎6 g,白芍30 g,钩藤15 g。每日1剂,水煎服。
二诊(3月25日):右手较前灵活,言语较清楚,记忆力、计算力好转,心烦减轻;舌淡白、苔白腻,脉细。处方:黄芪60 g,枸杞子50 g,制何首乌30 g,巴戟天10 g,酸枣仁60 g,合欢皮15 g,葛根30 g,丹参30 g,赤芍15 g,川芎15 g,水蛭10 g,全蝎6 g,钩藤15 g,桑寄生30 g,石决明30 g,山楂30 g。随访1个月,诸症好转。
按 :中风属顽症之一,尤其在后遗症期,病程日久,虚实错杂,缠绵难愈。刘祖贻教授在长期的临床实践中认识到,中风后遗症病因病机虽然复杂,但不外气虚、阴亏、肝风、痰阻、血瘀致脏腑功能失调,气血逆乱。本例右半身不遂1年余,属中风后遗症,辨证为气阴两虚,痰瘀阻络。药用黄芪益气;枸杞子、制何首乌、白芍补肝肾养阴;丹参、川芎、水蛭、全蝎、山楂、葛根活血痛络;钩藤、石决明化痰息风;赤灵芝、龙齿、合欢皮、炒酸枣仁养心安神。全方共奏滋阴益气、活血化痰通络之效。