例一:双侧髂股静脉血栓形成
傅某，女，38岁。1959年底剖腹产术后，左下肢肿胀痛疼，经长期消炎止痛西药治疗无效。于1961年春转至北京,求治于友谊、协和、同仁、西苑等医院。经血管造影诊断为‘‘左髂股静脉不全闭塞’’，用扩张血管营养神经药及活血化瘀药物治疗，肿痛日甚。1962年xx医院收住院治疗，当时足趾青紫，痛疼剧烈，经几院会诊，认为应自膝下截肢，患者执意不从。久久拖延的过程中，虽经多方治疗病情日重，截肢部位升至膝上、髋关节，患者更不接受。1963年转至上海，经龙华医院几次造影检查，左髂股静脉血栓形成，不全闭塞，长度30~ 60公分，保守治疗无效，亦动员截肢，又不从。1964年春因 阑尾炎切除术后，右下肢又红肿胀痛，经造影诊为右髂股静脉血栓性静脉炎，给以消炎止痛及中药行气活血破瘀药物治疗。卧床八个月，两下肢肌肉萎缩，每月需用杜冷丁、吗啡3~4次维持。组织上海多院会诊，未提出有效治疗方法，亦不适宜手术。无奈，回邢台原籍准备后事，绝望中邀余往诊。
患者面㿠形缩，两下肢重度肌削，膝、踝关节僵直，双下肢皮温低，满布紫色斑片，硬如革皮，痛疼难忍，不食难寐。经水过多，每次来潮10~ 15天方止，此时已出血20余天，色黑，杂有血块，少腹刺痛，用中西止血药物不止。脉沉细涩无力，舌质紫暗，苔薄白而润。证属血瘀阻络，不通则痛，肌失濡养而削，血不循经而妄行。治以温经通阳、活血化瘀。处方:黄芪15克、当归10克、 赤芍10克、川芎10克、炒桃仁10克、红花10克、 陈皮10克、 神曲10克、炒没药10克、姜炭12克，鹿角霜10克、甘草3克，水煎服, 日一剂。服两剂痛减食增，停用杜冷丁，下血明显减少。原方继服三剂，痛全止，经血净，夜能寐，精神好。川芎减至3克，去姜炭加牛膝10克、鸡血藤10克，连续服用四个月，下肢 紫斑变软，继而消退。配合按摩，肌力渐复，以车代杖，推车练步。共服药九个月，状如常人，赴工作岗位。1982年回邢探亲，言十几年来工作很好。
例二:左下肢深层血栓性静脉炎
张某，女，58岁，住院号175564。1981年11月7日因慢性胆囊炎急性发作并急性胰腺炎住山西医学院附属二院。经禁食、补液(常规浓度)，对症治疗10天而愈。11月18日出现左下肢痛疼，红肿，进行性加重并伴高热，诊为左下肢深层血栓性静脉炎,给以抬高患肢、大剂量抗菌素治疗，体温渐复，痛疼减轻。卧床一个月后开始功能锻炼，并服用中药补中益气汤合三妙散加减4个月，患肢恢复较慢，于1982年5月8日转入我院。
初诊患者诉左下肢酸楚、乏力、沉重，抬举困难，下午尤甚， 在他人搀扶下可行走百步左右，多则瘫软难举，动时气短。查面色萎黄，左下肢较健侧粗2公分，皮色、温度、感觉正常，无压痛，肌力级，舌胖有齿痕，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细而略数。查体和实验室检查未发现其它异常。证属血脉瘀阻，余邪未尽，中气已伤。治以活血化瘀通络，兼以清热解毒，益气养血。处方:黄芪12克、当归10克 、川芎3克、炒桃仁10克、红花10克、 赤芍10克 、丹参15克、鸡血藤10克、牛膝10克、银花12克、陈皮10克、炒神曲10克、 甘草3克，水煎服，每日一剂。服6剂酸沉减轻，肌力明显增进，舌暗已消，苔转薄白，脉象弦缓而有胃气。热象既除，加鹿角霜10克以增强益气通阳之功。服一个月后已可自行上下楼梯，一次可行走5华里。唯患肢仍肿胀，加独活12克、秦艽10克以加强通痹散结之功，又服40剂， 患肢完全恢复正常，痊愈出院。
例三:艾生曼格氏综合征
武某，女，22岁，医生。自幼唇紫，易疲劳。1979年5月发现急行、上楼时心悸、 气促、口唇紫绀。先后在我院和河北省医院住院，查血沉正常，血培养阴性，心电图提示窦性心动过速，心电向量图提示右室肥厚，心音图肺动脉第二音亢进，超声心动图未发现异常，胸透肺动脉主干膨出。转至北京阜外医院，查血尿常规、抗链O、肝肾肺扫描、脑超声波均正常，心导管检查各心腔血氧含量未发现异常，肺动脉压107毫米汞柱。因病情严重，不能承受进一步检查。返邢台市后病日重，1979年6月13日上楼时突然昏倒，人事不省，给亚硝酸异戊酯吸入后复苏，急邀余诊治。述心悸、气短上下不能接续，眩晕，耳鸣，食少纳差，口渴，便溏日3~4次，有五更泻。查血压130/90毫米汞柱，脉搏108次/分，两颊、口唇、甲床明显紫绀，轻度杵状指，心界不大，未闻杂音，肺动脉第二音亢进。舌紫暗，脉细数。处方:瓜蒌10克、薤白3克、炒柏子仁10克、 丹参10克、菖蒲5克、川芎3克、红花10克、半夏5克、炒神曲10克、莲心6克、炒扁豆10克、 破故纸3克、炙甘草3克，水煎服,每日一剂。服4剂后心悸气短明显减轻，腹泻已止，继服十余剂，诸症大减。1979年7 月5日去京复诊，心血管造影发现室间隔下部有一小缺损。经中美专家多次会诊，诊断为艾生曼格氏综合征，给血管扩张药治疗，服用后症状加重，因肺动脉压太高亦不能手术，10 月初复回邢台市求治。处方:瓜蒌10克、薤白3克、桔梗1.5克、柏子仁12克、丹参15克、川芎3克、红花10克 、太子参10克、麦冬10克、菖蒲3克、半夏3克、竹茹10克、莲心6克、甘草3克，水煎服，日服一剂。服20剂，诸症皆消，1979年11月1日上班工作。1982年12月随访病人，三年保持全勤，已婚，参加一般劳动体育活动无不适。
瘀血学说肇始于《内经》, 创立于仲景，逐渐发展，日臻完善，是中医学术重要的组成部分，活血化瘀法已成为临床常用的治疗方法，历代名医，颇重此法，精研其术，多有建树。吾业师叮嘱:“人皆知肾为先天之本，脾为后天之本，孰不知气血是生命之本。精于治血之法，中医理论必通，望习而验之，名在其中。”行医六十年来，体会师言诚贵，每遇难疾沉疴，用调和气血、活血化瘀而治愈。然活血化瘀绝非方药所能概括，其理深奥，纵横贯穿了中医阴阳、脏腑经络、病因病理、诊法辨证、治法治则、组方用药于一炉，是基础理论和临床经验的综合运用。若见瘀血，只知活之、破之、攻之，泥古方而逐之，或可取效于一时，但遇疑难变证，便举手无措。只有明其理，究其源，知常达变，方能得心应手而取效。今结合病例试述我对活血化瘀法的认识和运用。
一、分析血瘀原因，做到立法精确
平人之血，畅行脉络，濡养五脏六腑，四肢百骸，维持正常生机。任何血行不畅、行无经纪、脉不通畅的原因都可以造成血瘀。如寒凝、血热、气虚、气滞、损伤、久病入络、血脉异常、七情、色欲、恣酒、嗜辛、燥、膩、痰火等等。血瘀的危害在于滞气化之通路，阻新血之生机，“如木之有蛀，不急去之，非木死，其蛀不止也”。由于瘀血的部位不同，临床表现则不同:瘀于脏腑之间，久则发为干血痨瘵；瘀于经络之间，或病偏枯、或发肿痛、或成痈疽；瘀于肌肤之间，则营卫不和，寒热如疟；此外尚可为五脏卒痛、癥瘕积聚、为厥、为痹、为烦、为喘、为噫、为恶、为出血、为肌肤甲错、为胎带经产异常……可见血瘀的病因和病理变化是十分复杂的，所以活血化瘀的方法和目的也就不同，如益气活血、活血破瘀、败毒活血、养血活血、活血止痛、活血通络、活血散结、活血止血、活血生新、活血舒筋、活血祛风等等。临床运用得当，很多疑难病证皆可获愈。关键是在复杂的情况下，详细辨证，分析标本、因果、阴阳、虚实，细究其因，治病求本。
例一、二都是由于长期卧床(手术、产后)、创伤、感染等原因，使血流缓慢、血液凝固性增高，静脉内膜损伤而形成血栓。阻塞脉道，引起肿胀、痛疼、营养和功能障碍。中医学认为“血凝而不流"，“血泣脉不通，则血不流，血不流.....血先死"，“内结为血瘀"。活血化瘀的目的是流通血脉，所以药用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、没药、丹参、鸡血藤等祛逐死血、行血活血养血，药力集中，志在通脉。脉通则痛止肿消，死血去则新血得生，患肢得到濡养而能用。但两例亦有区别:例一病日已久，阳气已虚，开始便加温阳通经之鹿角霜。
例二是静脉炎引起血栓形成。余邪未尽，故始终加银花兼清热解毒，邪尽后，方加温阳药。例三则是由于心脏间隔缺损，伴有肺动脉高压、产生右至左分流而出现紫绀的先天性疾病。病人左心室功能减退，肺动脉痉挛、管壁增厚、硬化，最后常死于心力衰竭。相当于中医“先天禀赋不足”，“脏腑虚衰”，“气血逆乱”而致的“血瘀滞不行”、“血脉瘀滞不畅”。治疗的重点是调整脏腑功能和调和气血。盖肺主气、心主血，肺气贯心脉，百脉又朝会于肺，气动脉应，二脏紧密相关。心阳不足、心脉痹阻，则肺气雍塞，肃降无权，宣发无能；肺气受损，气虚则不能推动血脉运行。从而出现心悸、气喘、唇青舌紫。肾为气之根，先天不足及久病伤肾，肾不纳气，便短气上下不得接续。血脉瘀阻，久病伤脾，脾失健运，加之肾阳不能温煦，则食少纳呆，五更泻泄。气血生化无源，更加重了各脏的虚损。互为因果，错综复杂。治疗必须从整体出发，调理各脏，使之相荣相济。用瓜蒌、薤白、半夏、柏子仁、莲心、甘草，宽胸、通阳、散结、宁心、益气；以故纸、扁豆、神曲补肾火、温脾阳、健脾和胃，使先天后天之本的虚损逐渐恢复；配合菖蒲通窍，川芎、丹参、红花活血化瘀。二诊脾肾阳虚已复，改加太子参、寸冬、桔梗、竹茹益气养阴、宣肺祛痰。总之，肺气得以宣发，心脉得以流畅，瘀血自除。
例一下血不止，杂有血块，少腹刺痛，实为瘀血阻络，血不循经，“离经之血为血瘀"。前医用止血之法，更塞其流，血焉能止。唐容川:“瘀血不去，新血安生?”只有治病求本，找出血瘀原因，祛除瘀血，使血归脉内，行有经纪，血方能止。病人形缩肢冷，阳气已虚.《素问.调经论》:“寒独留，则脉凝泣，凝则脉不通。”故用鹿角霜、姜炭温经活血祛瘀，二剂而见效。
二、气血紧密相关，治血不离气
应用活血化瘀法，必须遵循中医理论。唐容川《血证论.阴阳水火气血论》:“人之一身不外阴阳，而阴阳二字，即是水火，水火二字，即是气血。”张景岳:“气逆而血留”，“气虚而血滞”，“气弱而血不行”。及前人“气为血之帅，血为气之母”、“气行则血行、气滞则血瘀”等论述概括了气和血相辅相成、休戚相关的联系，并说明气是血运行的动力，在瘀血的形成中是占主导地位的。所以张景岳说:“血必由气，气行则血行，故凡欲治血，或攻或补，皆当以调气为先。”治气的方法，不外气虚则补、气滞则疏、气陷则升、气逆则降，和瘀血关系密切的是气虚和气滞。补气重在中气和肺气，临床治静脉血栓形成，使用黄芪，取其入脾肺两经，气厚于味，补气力强，配鹿角霜能补气助阳，配血分药能行血生血，但量不可过大，目的是气血和调。疏气重在肝胃两经，因气分郁滞的原因以七情内伤最多，其次是痰湿阻滞。于方中每加用陈皮、神曲、半夏，一是补中寓疏，防止补气药的壅滞；二是理中寓补，通过和胃理气，增加食欲，培补中气。治血瘀必用川芎，因其辛散温通，性善疏通，上升巅顶，下行血海，旁达肌肤，走而不守，为血中气药，能引补气药入血，推动血行。故张景岳说:“行血散血无如川芎”，“补血行血无如当归”。前人称当归血虚能补、血枯能润、血滯能通、血乱能抚，其实全在配伍得当，配川芎才能行血活血，配黄芪才能生血，祛除瘀积。总之，治血不离气，治气贵在调，气血和调是活血化瘀的关键。
三、组方严谨，选药得当
辨证立法正确，还必须组方用药恰当，才能达到预期的效果。应用活血化瘀法，常有攻补兼施、寒热平调、上下并取等情况，但都有所侧重，组方时必须方向明确、主次分明，配伍恰当。如例一初治时有子宫出血，川芎量大，意在宣通经脉；血止后治疗下肢血栓则加牛膝引药下行，直达病所。虽仍用川芎，但毕竟其性升散，量则减至三克。选药也是这样，必须熟悉药性，血药有温、凉、平之分，有的还和应用时间、剂量、炮制方法有关。例一阳虚则选性温的当归、红花、川芎、鸡血藤和性平的桃仁、牛膝、没药；例二有余邪便选加了性寒的丹参、赤芍。另外，在选药组方时，必须扬其利而抑其弊。叶天士曾说:“酸苦甘腻不能入络，芩连不能清、姜附不能温、参芪不能补、芍地嫌其腻"。是有一定道理的。临床体会是:
( 1)滋阴防腻，祛湿勿燥:在阴虚合并血虚的情况下,养阴养血应避免胶质腻滞之品，如阿胶、生熟地等，以防阻碍气机使血行不畅。在血瘀挟湿的情况下，祛湿应避免辛香散气、刚燥劫阴之品，津伤则血泣。例二年已五旬以外，精力向衰，药应取辛润温通，纵有瘀浊水湿亦可下趋。入院前用补阳还五汤不效，实为加入苍术、黄柏之过。用独活、秦艽下肢肿胀很快消退，效出有据。《素问》:“脉涩曰痹"，“痹在于脉则血凝而不流”，故选祛湿通痹之品。另外独活辛散苦燥温通；秦艽辛苦而润，为风中之润剂，两药相配，一燥一润，既增强通痹祛湿作用，又防止耗阴脉涩之弊。
( 2 )清热防凝，温阳防耗:热致血瘀，法当清散，应避免苦寒之品；寒致血凝，法当温阳，应避免大辛大热，一般不施尽剂，因苦寒伤气，壮火食气，气伤则血瘀难除。另外用清、温法时，中病即止，且不可过，矫枉过正，其反面又是造成血的病因。临床清热，多用轻清之品，如清热泻火用芦根、竹叶；清热解毒用银花、公英；清热凉血用丹皮、赤芍；清气分热用桑叶。尤其是银花兼能清表里之热，又不伤气耗阴，赤芍清血热又能活血消瘀。温阳用鹿角霜，取其性温，壮阳益精补髓，在温通脉络的同时又能益精血、强筋骨，使患肢功能很快恢复。
(3)攻坚勿急，祛瘀防破:祛除瘀血，在和血的基础上行血散瘀，一般不采用攻逐血瘀法。因破瘀药大多破气伤气，攻坚过急，克伐胃气，短期应用，或可取效于一时，长期应用，损伤正气，病复无望。叶天士治络病很有功夫，指出:“攻坚过急，药先入胃，徒致后天气乏，恐胀病必致矣”。就是这个道理。
总之，血瘀证在临床十分常见，病因病理非常复杂，只有辨证精确，正确运用活血化法，才能在疑难病证的治疗中取得新的突破。
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