1病例介绍
王xx,女,42岁,1977年8月15日就诊。患者于2月前右胁胀痛并逐渐加重,伴有头昏重,影响食欲,呼吸不利,间或干呕,3周前住入xx医学院附属医院外科病房。根据患者长期有与畜兽(狗)密切接触史,又有喜食畜兽(狗)肉类史,结合超声波、同位素肝扫描等检查,排除细菌性、阿米巴性肝囊肿及肝癌等病,诊断为“肝囊肿(包虫病)”。经西药治疗无明显效果,建议手术切除,患者因不愿手术,乃来我院中医科治疗。
患者面色黄困虚浮,精神疲倦,头昏重如 裹,右胁胀痛,痛处不移,按之和深呼吸均加重,口干苦,渴而不欲饮,纳差,食后脘胀,泛泛欲呕,小溲色黄量少,大便先干后溏,日行一次,舌苔微腻,舌质淡,舌体略胖,脉濡小弦。心肺正常,腹部平软,肝肋下2. 5厘米,质中等,有轻度按痛,表面似有圆形包块,脾未触及,无腹水征。血白细胞4200/立方毫米,中性77%,嗜酸性21%,大单核2%,肝功能麝香草酚浊度试验正常,硫酸锌浊度18单位,谷丙转氨酶正常,胎甲球试验阴性。超声波检查示肝上界在右锁骨中线第6肋间,肋下3厘米,剑突下6厘米,右上腹于肝区可见多个大小不等液平,提示为肝囊肿可能性较大。同位素肝扫描示肝脏增大,肝右叶上部可见互相融合、大小不等的放射性缺损区,最大者直径4厘米,呈圆形,提示为肝右叶上部占位性病变,以肝囊肿可能性较大。此乃肝失疏泄之能,气机失于调畅,脾虚运化不健,水湿停而内聚。治宜疏泄肝气,运湿泄浊。处方: 醋柴胡、枳壳、炒黄芩、陈皮、元胡、桃仁、赤芍各6克,茯苓、车前子、茵陈、薏仁各10克,红藤、金钱草各15克,甘草3克,日一剂,水煎,分二次服。
9月8日二诊: 守前方之意增损,服17剂后,小溲色黄转淡,头昏重和胁痛明显减轻,腻苔已退,呈薄苔。乃湿邪渐化,肝气渐疏之 象,再宗前意,稍参活血畅络养肝之品。原方去红藤、炒黄芩,加当归、制乳香、没药各10克,白芍、川楝子各6克,日一剂。
11月29日三诊,守前法出入,间断服药58剂,右胁部已无所苦,尚遗纳少乏力未复。超声波复查示肝上界在右锁骨中线第6肋 间,肋下刚及,剑突下5厘米,肝区右锁骨中线外第6肋间仅见一2厘米液平。同位素肝扫描复查示肝脏仍增大,于肝右叶外上方有一圆弧形放射性稀疏区,边缘规则。提示为肝右叶前上方占位性病变,以肝囊肿可能性大,苔薄,脉濡小弦。肝之疏泄功能虽复,但脾胃功能不足,湿邪亦未祛尽,拟方侧重健脾和中、化湿助运。处方: 太子参、白术、茯苓、薏仁、扁豆、当归、白芍、山查、神曲、生熟谷芽各10克,陈皮6克,蔻仁、甘草各3克。
上方间日服一剂,治疗7个月后,面色红润,食欲、二便如常,精神转佳,无不适症 状。1978年8月19日第三次作同位素肝扫描复查,见放射性分布均匀,肝右叶外上方放射性稀疏区消失,未见其他异常; 超声波探查也未见异常。原血中嗜酸性粒细胞增多已降至正常,肝功能也恢复正常,病告痊愈。复经随访4年,疗效巩固。1982年6月作X线腹部前后位摄片,见肝右叶处可见一5x4.5厘米密度增高之弧形钙化阴影,符合肝囊肿(包虫病)之诊断。
2讨论与体会
“肝囊肿(包虫病)”为现代医学病名,祖国医学尚未见有专题记载。本病患者之病机,虽主 病在肝,但受病在脾,其治疗以疏肝气、健脾气、化水饮为主。初诊时患者苦于胁痛,貌似肝气郁滞,湿浊内蕴之症,但观其气郁无攻窜之势,水饮无泛溢之征,乃肝气疏泄失司、升发不及之象,故投以“四逆散”以疏肝缓痛,“茵陈五苓散”以化湿健运,虑其湿郁化热,故佐以红藤、炒黄芩。本方虽着眼于标实之痛,主疏主化,然含有白术、白芍、薏仁、茯苓等健脾之品,实寓有“知肝传脾,当先实脾”之意。二诊时,患者头昏重和胁痛明显好转,腻苔已退,是疏泄渐展,湿浊松动之象,然思及肝乃体阴用阳之脏,肝气得疏,当赖肝血之濡养,故方中加当归、白芍以养肝和血,再参以乳香、没药以活血畅络,以冀其囊肿得消。鉴于病症已无化热成痈之势,故去红藤、炒黄芩,进58剂后症情更有好转,超声波检查示肝区液平缩小,同位素肝扫描示囊肿已成单一囊腔。由于囊肿还未消尽,考虑水饮停聚不化系由土卑湿留所致,故改方转从脾胃论治,选用“五味异功散”,方中“四君子汤”健脾助运,陈皮理气,助健脾化湿之力,另加薏仁、扁豆、蔻仁祛湿化饮,鉴于囊为有形之体,既不需用攻坚,则当投以和血之品,故加当归、白芍。本例始终宗健脾化湿、疏肝理气为治,幸病者持之以恒,坚持服药7个月,卒获全功。
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