桂枝去芍药加麻辛附子汤证

回 楼主(江湖医侠) 的帖子
         说起桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤就勾起了我的一段回忆，那还是三十多年前，我刚开始自学中医不久，因为学习之初就是从背诵《汤头歌诀》，《药性赋》，《内经知要》，《金匮要略》，《伤寒论》开始。事也凑巧刚学完《金匮要略》，正好有个农村亲戚得了水肿病，那里都治不好，他知道我学医，开始不找我，可能觉的我年轻，现在没法了才找我试试。
     当时也没什么经验，比较紧张，于是进行了详细的四诊，我那个亲戚是个60多岁的男性，两年前不明原因先是眼皮开始肿，后来发展到全身，才开始治疗，一直是找中医，但没什么效果。刻下见患者肤色暗黄，面肿而亮，下肢肿亮，按之凹陷不起，舌白腻水滑，脉沉弦。自述：怕冷，小便不利，心窝胀满，不想吃饭。根据四诊所得，觉得跟《金匮要略》中的桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤证很相符，于是就大胆开方如下：
桂枝15克  炙甘草3克  麻黄10克  生姜15克  红枣15克  附子10克  细辛3克  茯苓30克
椒目10克
   水煎服，一剂两煎。五剂。
   五剂服完，居然水肿消去七八，其它各证也有明显改善，我高兴，患者也大喜，效不更方，因路途远来回不便，一下开十剂，要求他吃完再来，结果没了音讯。这是那年春天的事，到了第二年夏天，他突然给我拉来一麻袋西瓜，说一共吃了十五剂病全好了，再没发。从此经方就成了我的最爱。
江湖医侠
从“心下坚大如盘，边如旋杯”的描述中，我联想到一个问题，这种描述形象生动，绝不是从表象推理而来的，而一定是内证实验的结果，为病者或著作者亲眼所见。刘皇英老师说病，往往直截了当，病位、病势、病形，比机器检查有过之而无不及。无独有偶，不久前在井冈山，又遇上一位陶姓小伙子，也是如此透视般看病，真叫人惊讶！我自以为把脉已经很高明了，但在他们面前，真是太拙差了，难怪乎古人说望而知之谓之上，切而知之谓之下。现代医者非但下工的技能都不愿学，又怎么能相信世上真有那种望而知之的上工技术水平？!
喜郎
老师说的内证试验应该确实存在，人中的那个天地也有风雨雷电吧。呵呵。看您的帖子总是津津有味，谢谢！
drongh
气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作  

这句话是衍文，是枳术汤的条文，不能当真。

桂姜枣草黄辛附汤的方正当从桂枝去芍药汤和麻黄附子细辛汤中得知。

天之君子的病例，病人来诊也是以 “左胁下脐上部位如有物支结”为主诉   这是典型的柴胡证。

两病例的症状差不多，楼主用了桂姜枣草黄辛附汤,而天之君子用了柴朴汤。大家有没有想为什么？

另外楼主所描述的左胁下脐上感觉气体串动，这绝不是什么“心下坚大如盘”
这个病例我会用小柴胡汤合大黄附子汤。一是偏痛、腰痛，二是汗出，三是脉弦。柴胡证多些。有时对于胁下痛，单用小柴胡汤是不能解决问题。

请楼主指教。
好久不上论坛了。
李鬼
回 16楼(泽兰925) 的帖子
谢谢您的医案。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，我一般认为是治疗腹水的。不过麻黄剂可利水，如甘草麻黄汤，越婢汤；此方又合真武汤之意，此方确实是治疗水肿的好方。

谢谢徐老师的医案。
1.胸闷，气上冲，显然就是桂枝证，15条“下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，117条“气从少腹上冲心者”桂枝加桂汤主之。21条“脉促，胸满”去芍药也是常理。至于麻黄附子细心汤，用于少阴表证“脉微细，但欲寐”，此证水气明显，肤色暗，脉沉我猜徐老师用此方会不会是此意？而且麻黄止痛也是定例。
2.此患者有汗出，徐老师用30g麻黄，不拘于有汗用桂枝，无汗用麻黄。佩服。其实早在姜佐景就提出“病汗”与“药汗”。
3.我看黄仕沛老师的《经方亦步亦趋录》，有这样一个病例，肿瘤压迫脊髓引起的二便潴留，就是用的桂枝去芍药加麻黄附子细心汤，“大气一转，其气乃散”。也是好案。
沙丘沙
医侠兄的这位病人是神经性症状。我在临床上，曾见过两例原发性肝癌的患者，均有心下坚大如盘。的确是正在心下，不同于一般肝肿大偏于右侧。按之疼痛不明显。从方证的角度讲，是人参的适应证，不能从西医病名入手，简单地认为是柴胡证。至于旋杯，我的理解是杯的一种，形容边缘清晰，或者是有一定的厚度，不是指不停地转动。