肺部结节的鉴别诊断

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大家思考几个问题？

1.肿瘤还是炎症？

2.良性还是恶性？  

3.如何早期发现肺癌？

【术前鉴别手段】

CT（主要依赖的手段）

胸片(价值不大）

纤维支气管镜（对周围型结节价值不大）

痰、胸水细胞学检查及穿刺活检（价值不大，而且小肿块穿刺有困难）

实验室检查（除特殊感染诊断外价值不大）

临床症状与体征（常不典型，但也应重视肺外体征）

B超和磁共振（基本没用）

结论：主要靠CT的准确判断

【结核球】

1.较规则的圆球形

2.中央区大片均匀坏死（CT上中央区不增强），周围纤维化或伴钙化

3.常伴有小的卫星灶

机化性肺炎

【肺癌的病理分型及亚型】

鳞状细胞癌：乳头状鳞癌、透明细胞鳞癌、小细胞鳞癌、基底细胞样鳞癌。

腺癌：乳头状腺癌、腺泡样腺癌、粘液腺癌、原位腺癌、混合型腺癌（最多见）。

小细胞肺癌

大细胞肺癌

鳞癌：“佛手状”

肺腺癌：分叶，毛刺

【原位腺癌（细支气管肺泡癌）】

右肺背侧较淡阴影（肿块内肺泡结构保存，含有较多空气），呈磨玻璃样，肿块内常能见到稍增粗的血管及小支气管影。

【鉴别特征】

1、病灶大小、部位、形态

肺癌好发于胸膜下。肺癌多呈类圆形典型肿块（长、宽、高大致相等）；炎性病变多呈三角形、长条形及片状或长宽高不等的不典型肿块。

结核

2、分叶征、毛刺征

弦距与距长之比>2/5为深分叶；肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。 

约90%毛刺结节为恶性结节，部分良性结节边缘也可见毛刺，多为长毛刺及“尖角征”。

3、胸膜凹陷征

典型的胸膜凹陷征的两端呈脐凹状，见于肺癌。结核球与炎性假瘤只能称之为胸膜线影或尖角征。

4、空泡征及空腔征

 

多为2～3mm大小，空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，此征多见于腺癌。空腔是指由于牵拉而出现的较大的管腔或空泡。 

5、边缘及边界 

6、血管集束征  

  

“血管集束征”在周围型肺癌的发生率为65.1%，良性结节为20%。

7、液化脓腔征 

 脓腔见于炎性病灶。 

8、空洞  

壁厚度≤4mm倾向于良性，≥15mm倾向于恶性。癌性空洞常为不规则厚壁（远侧）偏心空洞，少数肺癌的空洞较薄，但洞壁厚薄不均，有壁结节。结核球的空洞多为近侧偏心空洞，洞壁薄而光滑，空洞周围常见卫星灶。炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。韦格氏肉芽肿的空洞壁多较薄。

9、病灶密度 

病灶较小而密度较高倾向良性结节。边界清楚、密度较低的磨玻璃结节倾向原位腺癌。

10、钙化  

   

最常见于错构瘤和结核球；错构瘤30%有爆米花样钙化，结核球常见弧形或环形钙化；而砂粒状钙化常见于恶性结节，但很少见。 

11、结节倍增时间 

    

倍增时间是指肿瘤体积增加1倍的时间，常把球形病灶的直径增加25%所需的时间作为倍增时间。实性恶性结节的倍增时间为40-360天，良性结节为小于1个月或大于16个月。