王清任三步辨瘀血法及其临床应用
一、首辨瘀血典型症状的有无
无论瘀血为病，证候有多么复杂多变，其外在表现总会有一定规律可循。其中表现突出且有别于他证的特异性症状，便可视为瘀血的典型证候。除上述瘀血致疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外，王氏辨瘀血尚有其独特的经验与见解。据原著所载，王氏认为但见其一便可判定为瘀血的证候和（或）症状即有10余种之多。例如发热一证凡具“后半日发烧，前半夜更甚后半夜轻前半日不烧”或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热”等特点者，便是血府瘀血的明征；若小儿疳证“青筋暴露、肚大坚硬”伴有“午后潮热至晚尤甚”者，亦为瘀血之证候切不可“当是虚热”而投以补剂；若见到“身外凉，心里热”之“灯笼病”，乃是内有血瘀之故，不可以虚热、实火之证治之。王氏指出，凡病夜间发作者多是血瘀，如”夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起，起而欲睡，甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。
对疼痛一证，王氏认为，凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛”者，定有瘀血；另外，见有“吞咽困难，有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状，亦是瘀血为患所致；其他如“肚腹积块”者为瘀血，“卧则腹坠”者为瘀血，乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干劳、“痘疮作痒”等皆为瘀血之候，这些瘀血证候大多数都是王氏基于其长期以来的临床观察与反复实践首次提出的，补充、完善了祖国医学瘀血理论的有关内容，因此有较高的研究意义和实用价值。
二、从不典型症状中辨瘀血的存在
在实际临床过程中，能表明疾病本质的典型、排他性症状往往并不多见，大量存在的大都是一些非典型、非特异性的表现。因此，如何通过这些非典型症状的表象推审出其内在病机，则需依靠长期的细心观察与经验积累方能作出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色，经其认定为有瘀血，需化瘀治疗者即有20余种之多。当然，王氏辨瘀并非独执于瘀，其具体辨证方法也是有一定规律可循的。笔者认为王氏对于此类症状的辨识可能遵循了以下三原则：
1、凡病急骤发作，时发时止而无表里证者为瘀血：如头痛一证，发病原因较为多见，临证鉴别非常重要，但若头疼“无表症、里症，无气虚、痰饮等症”，同时又具“忽犯忽好，百方无效”特点者，定为血瘀所致，可予血府逐瘀汤。再如急躁一证，若病人平素情绪较为安定，忽然急躁不安又无表里诸证可察者，亦多为瘀血为患。笔者体会，诸如此类病证，临床能据此原则举一反三，于治疗中主以或辅以活血化瘀之法，基本可收到满意疗效。
2、凡病证候单纯，长期不愈而无表里证者为瘀血：例如，伤寒、温病愈后脱发及无病脱发者，王氏认为这是“皮里肉外血瘀，阻塞血路”，使“新血不能养发”所致。按此思路，王氏认为，临证凡独见“眼疼白珠红”，或“糟鼻子”，或“耳聋”，或“牙疳”，或“出气臭”，或“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨”而不见表里诸证者，乃是“头面四肢周身血管血瘀”之证，应以通窍活血汤治之。对于“遇小事而不能开展”的“瞀闷”和“无故爱生气”的“肝气病”，王氏也认为这是血府血瘀所致，用血府逐瘀汤可应手起效。此外，王氏还指出，“无他症，惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎”者，皆是瘀血作祟，当据其病位以相应的逐瘀汤治之。
3、难辨起因的怪证，多有瘀血：王氏在《医林改错》中记载了以下二证，一为“夜卧露胸可睡”，盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证，一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证，起因不明，其证颇奇，试投以血府逐瘀汤竟收良效。由此可见怪证并非专主于痰，瘀血所致者亦不少见。
三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在
审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步，同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步。之所以如此，还是因为瘀血是内在隐匿发生的，其外在表现常复杂而多变，因此，当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸，或疑似他证而难以辨识时，往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误，加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患，而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因，临床中不可避免地会出现一些失治误治现象。所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者，都须考虑有瘀血的存在，此时，审病史及治疗史便有决定性意义。
《医林改错》就此提供了许多有益的例示，如胸疼一证，经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者，其病本多为瘀血；再如以养血安神药治之不效的失眠，以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致。他如百药不愈的头痛；百方不效的久泻；遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证，都可能是瘀血为患所致。
以上摘自《北京中医》，2001年第4期，作者/温武兵。
王清任的五逐瘀汤
王清任五逐瘀汤包括通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤和身痛逐瘀汤，从头、胸、腹、少腹到四肢这五个顺序的瘀血部位。
如果说活血化瘀是王清任思想的精髓，那么五逐瘀汤就是王清任活血化瘀的精髓。
今天我们再来好好认识一下这几张方子。
王清任与五逐瘀汤
通窍全凭好麝香，
桃红大枣老葱姜，
川芎黄酒赤芍药，
表里通经第一方。
本方赤芍、川芎行血祛瘀；桃仁、红花破瘀行血；老葱、鲜姜通阳宣发；麝香通窍醒神，散瘀止痛；黄酒温通脉络；大枣养血和营。
“通窍全凭好麝香”，此药在方中确属紧要， 诸药得此香窜善行无处不达之品，始能奏“表里通经第 一方”之功。
原著用治脱发、暴发火眼、酒糟鼻、耳聋、白癜风、紫癜风、紫印脸、牙疳、鼻出臭气、妇女干劳、男子劳病、交节病作、小儿疳疾等。
因诸证“皆血瘀所致”，故统用通窍活血汤治之。意在香透诸窍，通畅气血，祛瘀生新。
血府当归生地桃，
红花甘草壳赤芍，
柴胡芎桔牛膝等，
血化下行不作劳。
本方是四逆散、桔梗枳壳汤和桃红四物汤的衍化方。其中桃仁、红花、川芎、赤芍活血逐瘀；当归、生地养血和血；柴胡、桔梗、枳壳开胸舒气；牛膝活血通经；甘草调和诸药。诸药相配共奏活血祛瘀，行气止痛之功。血行脉中而贵畅通，血瘀碍气，气滞阻血。
血瘀气滞则胸痛头痛，呃逆日久不愈，内热烦闷，心悸失眠，痛经经闭，或舌有瘀斑，脉弦等随之而生。本方逐瘀行气用于上述诸症属实者。
上诸症若无明显瘀血特征，王清任往往依据发病日久，或经它方治疗无效而改从瘀血论治。如不眠“用安神养血药治之不效者，此方若神”，此即其例。临床对心悸气短或脉律不齐，服养心、归脾之类无效或反加剧，而无明显虚弱表现者，于此方中酌减破瘀之品或加补益药，服之有一 定效果。
膈下逐瘀桃牡丹，
赤芍乌药元胡甘，
归芎灵脂红花壳，
香附开郁血亦安。
方中当归、赤药、川芎行血调血；桃仁、红花、牡丹皮活血破瘀；五灵脂、元胡化瘀理气；香附、乌药、枳壳疏肝调气；甘草调和诸药。诸药相配共奏活血调气，逐瘀止痛之效。
原书以此方治积块、小儿痞块、痛不移处、卧则腹坠、肾泻久泻等。王氏用药经验之一是抓住有形实邪，认为“结块者，必有形之血”，“无论积聚成块，在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下… 以此方治之，无不应手”。
“倘病人气弱， 不任克消，原方加党参三、五钱，皆可不必拘泥”。王氏并从病程日久，疼痛部位不移等，作为投方依据。
本方治慢性泻痢，腹痛或兼脓血，气病及血，服温补、四神诸剂少效，年久不愈，王氏认为是“有瘀血”，服此方效果明显。
少腹茴香与炒姜，
元胡灵脂没芎当，
蒲黄官桂赤芍药，
调经种子第一方。
原著以此方治“小腹积块疼痛，或有积块不疼痛，或疼痛而无积块，或少腹胀满，或经血见时，先腰酸少腹胀，或经血一月见三、五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑或块，或崩漏兼少腹疼痛，或粉红兼白带，皆能治之，效不可尽述” 。
本方以四物汤去地黄而参温经汤合失笑散而成。方中当归、川芎、赤芍行血调血；蒲黄、五灵脂、元胡、没药化瘀理气；肉桂、干姜、小茴香温经散寒。综观诸药有祛瘀温经，理气止痛之功。
本方在妇科较为常用。对冲任受寒，瘀停气滞所致积块、痛经、月经紊乱效果良好。崩漏因瘀而致者，不逐其瘀，血难归经，亦是通因通用之法。王氏并指出：“更出奇者，此方种子如神。每经初见之日吃起，一连吃五付，不过四月必成胎，….用此方，效不可以指屈”。由下焦寒滞经血失调的不孕，本方可促使受孕。王氏经验对“有瘀血”造成之小产，怀孕两月后服三五剂，有安胎之功。
身痛逐瘀膝地龙，
香附羌秦草归芎，
黄芪苍柏量加减，
要紧五灵桃没红。
本方所治痹证是由风寒湿侵袭筋脉关节，久而闭着血气，故痛处不移，日久难愈。予身痛逐瘀汤逐瘀通经，散风湿，止痹痛。
本方当归、川芎调血行血；桃仁、红花破血行瘀；没药、五灵脂化瘀止痛；秦艽、羌活散风胜湿；牛膝强筋骨散风湿；地龙通经；香附理气；甘草和中。
使用本方除根据发病时间和疼痛特征外，还要考虑曾用过散风湿、清湿热、滋阴养血诸法无效或少效。因“已凝之血，更不能活”。此方能逐去瘀滞，营血通则痹痛止。若病兼微热者，王氏加苍术、黄柏；虚弱者加黄芪。
痹证从逐瘀立论创方，是王氏富于创新精神的体现。
这是《医林改错》中的五个著名活血逐瘀方剂，现仍常应用于临床。大都以桃红四物汤为基础，根据发病特征并结合病位，选配相应药物而成。五方皆能活血逐瘀，理气止痛。
但各有其特点：通窍活血汤因有麝香、黄酒的善行通达，善走头面四肢皮肤，为逐瘀开窍之法；血府逐瘀汤因有柴胡、桔梗、枳壳开胸散结，为逐瘀开胸之法；膈下逐瘀汤因有元胡、五灵脂、香附、枳壳化瘀理气，为逐瘀化癥之法；少腹逐瘀汤因有肉桂、茴香、蒲黄、灵脂温经化瘀，而为逐瘀暖下之法；身痛逐瘀汤因有秦艽、羌活、地龙、牛膝通络散风，为逐瘀开痹之法。
诸汤所治部位：“通窍” 侧重头面；“血府”侧重胸 中；“膈下”侧重上腹；“少腹”侧重下腹；“身痛”侧重肌表。王氏对于活血通瘀治法，颇有心得。此数方连同补阳还五汤虽均本于桃红四物，但经王氏化裁，各有法度而不雷同，试用于临床，每收得心应手之效，故至今仍为医者所喜用，其功实不可淹灭。
以上来自于《中医学解难》
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