心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。随着近年来 ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）的问世和各项相关研究的不断开展，ARNI 与 β 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂构成的「新三角」逐渐替代之前的「金三角」。
虽然心衰治疗用药策略几经更迭，但 ARNI 却在其中起着至关重要的作用，那么 ARNI 到底为什么能成为心衰治疗的基石用药呢？
01
双重机制
同时作用于 RAAS 和 NPs 系统
ARNI 是一种同时作用于肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）、利尿钠肽系统（NPs），通过增强 NPs 的血压调节作用同时抑制 RAAS 活性而实现多途径治疗的新型药物。
图 1：ARNI 作用机制
沙库巴曲缬沙坦作为全球首个上市的 ARNI，是一种由脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂缬沙坦以 1:1 摩尔比例结合而成的共晶体。共晶结构可使其包含的两种成分的吸收与消除速率相近，保障其两者药效发挥同步一致性。
沙库巴曲通过在体内代谢为活性产物 LBQ657 来发挥作用，LBQ657 可抑制脑啡肽酶的活性，减少利尿钠肽的分解来增强利尿钠肽系统活性，产生利尿、利钠、抑制肾素血管紧张素醛固酮系统及交感神经系统活性的作用。
而缬沙坦是血管紧张素受体拮抗剂（ARB），可有效阻断血管紧张素 II 1 型受体（AT1R），抑制醛固酮的释放，调节肾脏对钠的重吸收作用，同时对交感神经系统活性、加压素分泌和血管收缩也有一定的抑制作用[1]。
02
指南变迁，ARNI 逐渐奠定基石地位
有多项研究显示 ARNI 可使心衰患者进一步获益：
图 2. 研究及结论[2~7]
随着各项研究不断开展以及越来越多的循证医学证据，沙库巴曲缬沙坦钠片逐渐被欧洲、美国、中国相关指南及共识纳入心衰治疗优选药物中。
● 2016 年欧洲 ESC 心衰治疗指南将 ARNI 作为射血分数降低心衰（HFrEF）的 I 类推荐[8]。
● 2017 年美国 ACC/AHA/HFSA 指南和《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》均指出，对于 NYHA II 或 III 级，能够耐受 ACEI 或 ARB的慢性有症状的 HFrEF 患者，推荐以沙库巴曲缬沙坦替代 ACEI 或 ARB，以进一步降低发病率和死亡率（I 类推荐）[2,9]。
● 2019 年欧洲 ESC 心衰专家共识表明对于因新发心力衰竭或失代偿性慢性心衰住院的患者，可起始使用沙库巴曲缬沙坦，以降低不良事件的短期风险[10]。
● 2021 年 ACC 临床诊疗路径专家共识中针对新诊断的 C 期 HFrEF 患者的起始治疗和用药顺序给出了明确的推荐：起始 ARNI（优于 ACEI / ARB）+ β 受体阻滞剂；接受 ARNI + β 受体阻滞剂的患者，可以加用 MRA；再此基础上，可以继续加用 SGLT2i[11]。
● 2021 年 ESC 心衰指南进一步强化了 ARNI 的地位，该指南提出：推荐 HFrEF 患者将沙库巴曲/缬沙坦作为 ACEI 的替代治疗，以降低心衰住院和死亡风险（I 级推荐，B 类证据）[12]。
● 最新版《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识 2022》也明确表示慢性 HFrEF 患者加重时，建议首选 ARNI 治疗[13]。
这些指南及共识及各项研究数据都证实了 ARNI 可使慢性心力衰竭的患者获益，显示出了随着指南的不断变迁 ARNI 在心衰治疗过程中都发挥着极其重要的作用，夯实心衰治疗基石地位，不可撼动。
2022 ACC 即将召开
随着近年来越来越多的循证依据和临床实践经验，ARNI 越来越受到临床的重视 ，那么心衰领域最新的研究方向还有哪些呢？
2022 年 4 月 2～4 日，第 71 届美国心脏病学会科学年会（ACC 2022）将在华盛顿召开，本次会议设置了 5 个揭晓最新临床试验专场和 3 个特色临床研究专场，将发布 39 项重要临床研究结果。其中 ARNI 也有多项在特殊人群（女性、老年、CKD 等）合并心衰的临床研究发布，让我们一起期待吧～
MCC 号 EN622033497 有效期 2023-03-31，资料过期，视同作废
内容策划：刘丹
内容审核：徐超
参考文献：
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[2]. 王华,梁延春.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.
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[10]. Seferovic PM, Ponikowski P, Anker SD, et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019;21(10):1169-1186. doi:10.1002/ejhf.1531
[11]. Writing Committee, Maddox TM, Januzzi JL Jr, et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021;77(6):772-810. doi:10.1016/j.jacc.2020.11.022
[12]. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [published correction appears in Eur Heart J. 2021 Oct 14;:]. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
[13].《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识 2022》[J].中国循环杂志,2022,37(3):219.
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