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“人为差错”是安全事故事件发生的原因?——安全管理不能老是责怪人

这几天阅读了一本关于安全管理方面的书:《理解“人为差错”实战指南》,很受启发,写了下面的一些文字,分享给有兴趣的朋友们。

凡是出了问题后,我们第一时间往往会把责任归结为人,是这个或这些人没按要求做、没做到位才发生的问题。在书中,作者提出了“人为差错”的一些新观点,虽然这本书出版至今已近10年,但这些观点很适用很受启发。

“人为差错”只是一个标签,一个判断,是我们对于他人或自己的行为做出的一个事实归因。

这本书改变了我看待安全工作的角度:

1.安全管理规章制度、作业指导书不是仅用来监控人的错误行为,还要用来引导和规范人的行为,让工作做得更好。规章制度、流程要求不在于多,在于有用。

2.当事人也是受害者。大多数人本质上来说都是想干好工作,之所以违章违规,背后肯定有其原因,所以要了解其在特定工作环境下所采取行动的依据、以及组织是如何形成那种环境的。面对工作,谁想要图省事走捷径呢?大多数情况下肯定不是为了自己,而是为了将工作尽快完成。当然,要区别对待那些故意破坏安全的人。

3.出现差错是学习的机会,是了解管理、技术、生产运行等方面产生差错概率的机会。

4.人都不可能是完美的,要用组织的力量来弥补人的不完美。

5.很多时候我们是在构建原因,而不是在寻找原因。问题事件调查的终极目标是学习并提高。

6.安全问题事件与平时工作时发生的事件相比,总是占比很小,我们要重视发生的安全问题事件,同时也要注意到没有发生的事情。在问题事件的基础上管理安全只是安全管理的一种方式,但这种方式只是关注了那些个别的、出现错误的时刻,而忽视了大部分没有出现问题的时刻,这是一种反应式的、后发的、救火式的被动管理模式,而不是前瞻的、积极的、致力于整体组织绩效的改善。

7.安全是有做对事情的能力,在正常和非正常情况下都能保持符合标准的运行。

8.安全管理是一种自上而下的责任制。安全管理要确保尽可能多的正确行为,而不仅仅是一些应对性行为。

这本书中我学到了一些好的安全管理方法:

1.多思考问题发生背后深层次的原因。发现安全违章违规行为或安全事件后,想想:他(她)为什么要那样做?设身处地以当事人的方式看待那样做有什么合理之处?应该由什么负责?反映了什么深层问题?规章制度是否要完善?作业流程是否合适?作业环境是否要改变?人员培训是否真正到位?

2.强化责任与担当。因为没有了责任与担当,工作就是枯燥乏味、毫无意义和价值的;有了责任与担当,才会有尽量做好的专业自觉。然而,不能盲目问责,问责的基础是真正了解所做的具体细节之后,还有就是责权是否相匹配,是否存在要对结果担责而在行动决策时身不由己。

3.问责的方式除了批评教育和通报考核外,是否还可以采取谈心谈话,让当事者讲述所发生的事实,发生了什么、为什么会发生、有无改进之处,让其他人知晓,间接地汲取教训,也完善管理,从而避免类似问题事件再发生。

4.有一个区别于正式报告的“秘密报告”。秘密报告中有更多的不方便为所有人了解的信息,但这些信息可以给我们改进管理和采取更多的应对措施提供参考。

5.有效地开展问题事件调查。通过参与者从自己的角度来叙述、调查者的重述、找关键点等方式来收集和当前事件相关的所有要素的数据,找出对当事人来说什么是重要的以及为什么,理解他们为什么认为那么做是合理的,找出希望或者需要做什么可以使以后做得更好。

6.通过对比来促进作业流程的改进或管理的改进。例如,对比做同样的事情、完成遵守同样的流程,发生问题事件和没发生问题事件是为什么、之间有什么差异;纸质的东西与实际工作中存在着什么差距,并分析为什么有这样的差距,理解员工实际的工作。

7.提出建议时遵守SMART原则,即具体的、可测量的、意见一致的、现实的、有实效性的。

8.鼓励员工自下而上的主动分享事情可以怎么做。不要让员工感觉到被监视、被评判,而是要让员工感觉到被重视、被支持。

9.安全管理不能有丝毫松懈。要始终保持好奇心、开阔的思路、敏感度,对过去要始终持有怀疑的、不确定的态度,越是在平静的阶段越应该小心谨慎、保持警惕。要始终看得到一线,并真正感兴趣那里发生的事情。

好的书会让认真阅读的人受益匪浅,朋友们有没有安全管理方面的好书,欢迎留言推荐。

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