江西中医学院 伍炳彩
大家好,今天到这里讲课感到非常荣幸,如果讲的不好,或者是讲错了,请大家指正。今天我讲的题目就是“葛根芩连汤临床应用体会”。
今天我讲的是方剂,是经方,是经方的临床运用,那么在没有正式讲课以前,我首先要声明一下的是,方剂的使用应该是在中医理论的指导下,通过望、闻、问、切四诊,求得疾病的病因、病机、病位,从而选择一个合适的方剂,对疾病进行治疗,这样才能够达到预期的效果。因此,如果方剂的运用脱离了中医的理论,脱离了辨证论治,那么我们就将会陷入到唯方唯药,这是非常危险的。比如说我今天讲了葛根芩连汤可以治疗很多病,可以治鼻炎,可以治鼻子出血,那么你不能够凡是鼻炎就用葛根芩连汤,凡是鼻子出血就用葛根芩连汤,这就错了,而一定要通过望闻问切,得出疾病的病因病机以后,如果属于葛根芩连汤证的才能够使用葛根芩连汤,否则你就是把它做为一个验方来使用,就完全错误,所以方剂的运用一定要辨证论治。
葛根芩连汤是大家非常熟悉的一个方剂,大家可能临床上也用的很多,不过我想大家可能主要是用于腹泻、痢疾这些病,如果用葛根芩连汤来治疗其他的疾病,有些人可能就不太熟悉。今天我们要讲的就是,葛根芩连汤除了用来治疗泄泻和痢疾以外,还可以广泛用于内科其他疾病里。葛根芩连汤见于《伤寒论》第34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”,这个条文大家都非常熟悉,就是讲,太阳病本来应该使用桂枝汤,应该是用解表的方法,但是医生错误的使用了下法,因而造成利遂不止,就是大便拉稀,而且拉的比较厉害,如果还有脉促的,那就是表未解,就要用葛根黄芩黄连汤治疗。促就是指脉搏跳的很快,并且有停止、间歇的情况。葛根黄芩黄连汤是四味药组成,葛根、黄芩、黄连、炙甘草,方剂非常简单,我们说《伤寒论》、《金匮要略》的方剂,一个是药味少,另一个是疗效非常高,用对了的话,疗效非常高,这个葛根芩连汤,就是属于药味少、疗效高的方剂之一。
一、葛根芩连汤证的诊断及鉴别
因为我们今天不是讲《伤寒论》,而且《伤寒论》大家也都学过了,所以我这里就把这个条文稍微简单的解释一下。太阳病桂枝证,医生错误的使用了下法,那么出现了利遂不止,就是大便拉稀,这个变证会出现在什么情况下呢?在临床上,像这个桂枝汤证,大家应该还是比较容易认识的,怕风、出汗、脉浮,真正的中医使用下法的还是比较少的,如果桂枝汤证使用下法,那这个医生水平就太低了。但是,现在临床上很多中医喜欢开西药,一感冒就喜欢用点抗生素。北京有一位蒲辅周老中医,他是一个有真才实学的真正的中医,他曾经说过,使用苦寒药太过,就等于使用了下法。现在好多人喜欢用板蓝根这类的药去治疗感冒,这些苦寒药用的太过了的话,就等于是使用了下法,如果身体好的,可能还没什么问题,如果身体不好的,轻的可以出现食欲不振,重的可以出现下利,这是使用中药。那么使用西药呢,现在药品流通领域里有好多不正常的现象,在坐的恐怕也挺清楚,这些抗菌素都有回扣,所以有些人为了荷包里面鼓鼓的,也不管该不该用,感冒病人一来就吊针、就打抗菌素,抗菌素都是苦寒药啊,不信你们自己拿嘴巴去试试,哪种抗菌素都是又苦又凉的药,所以既使不用大黄、芒硝或板蓝根一类的药去治疗,使用抗菌素也可能会产生误下,也会出现利遂不止。
去年,我到一个省级医院会诊了一个病人,九十岁的一个老同志,正省级的医疗待遇,他是春节受了寒以后发烧,然后又咳嗽,于是就住到医院,住在干部病房。进去以后验血,白血球总数稍微高一些,医院里面就给他打了三天菌必治,打了菌必治以后,马上就出现了大便拉稀,一天拉四五次,还出现了口疮,口腔溃疡。因为他是高干,正省级了,所以医院很重视。那么西医检查又发现有霉菌感染,不好再使用抗菌素了,于是就叫我去会诊,看能不能用中药治疗。这个是肺部的炎症,打了三天菌必治以后,有所好转,但是并没有完全清除,还有发烧,我去看时是38.5℃左右,大便拉稀,一天四五次,口腔溃疡,不能吃东西,只能喝点稀饭,西医每天给他用输液维持能量。我就跟他们提出来抗菌素不要用了,他们就问我用中药有没有把握解决,我说哪里敢谈把握这个事,治病不谈把握,只是尽力而为,他们对我还是有点相信,于是停掉了抗菌素,抗霉菌的药也没有用。这个病虽然不是太阳病桂枝证,但也是医反下之,是用苦寒药太过,毕竟他也九十岁了,阳气是不足的,所以用了菌必治以后,就出现下利,口腔溃疡,我就给他用了葛根黄芩黄连汤,四味药,另外他有痰,就稍微加了点枳壳、桔梗、半夏、陈皮、茯苓,一共九味药,吃了十多天,肺部炎症就控制了。
举这个例子目的是什么呢?就是说这个葛根芩连汤证,不一定只是桂枝汤证错误的使用了下法才可以发生,用了大剂量的抗菌素同样也等于使用了下法,这是大家一定要搞清楚的,抗菌素也是一种苦寒药,按照蒲辅周讲的,这就是一种下法,也是误下,也可以造成利遂不止。这个利遂不止,就《伤寒论》来讲,可以有以下几种情况:一个是表证已经解了,但是中焦的阳气也已经虚了,这个应该使用理中汤。第二种情况,如果是太阳证表虚证,错误的使用了下法,表证还没有完全缓解,但是中焦的阳气又虚,那就应该使用桂枝人参汤,就是理中汤加上桂枝。第三种情况,就是太阳阳明合病,病由太阳转入阳明,便会产生大便下利,这就是葛根汤症。所以不一定都是太阳病错误的使用下法才会出现,也不一定出现下利都是用葛根芩连汤,这个还是要辨证使用。这是有关条文的第一个问题。
关于条文的第二个问题,条文中说“脉促者,表未解也”,这是什么意思呢,促就是脉搏跳的很快,同时有间歇脉,西医讲是有早搏,脉律不整齐。为什么会出现这种情况呢?为什么脉促是表未解?第一种情况是正气未伤,虽然错误的使用了下法,但是正气没有完全损伤,还能够向外抗邪;第二种情况,脉促就说明了里面的邪热很亢盛。那么“脉促者,表未解也”就是说明表邪没有完全解除,阳气还是比较旺。
关于条文的第三个问题,我谈一下“喘而汗出”,有气喘和汗出,说明什么问题呢?说明邪热内迫于阳明,由于大肠跟肺是相表里的,阳明的邪热上迫于肺,所以就产生喘而汗出。这里面又有需要注意鉴别的,在《伤寒论》里面,提到“喘而汗出”的有两个条文,一个就是34条,我们讲的葛根黄芩黄连汤证,这个是因为肺与大肠相表里,大肠邪热上迫于肺,肺气不宣而造成,它病变的中心在大肠。另外还有63条,麻杏石甘汤证,是由于邪热壅肺、肺气失宣造成的喘而汗出,这个病变中心本身就在肺。所以葛根芩连汤病变中心在肠,麻杏石甘汤病变中心在肺,都可以出现喘而汗出的情况。既然两条方都可以治疗气喘,就是现在讲的气管炎、肺炎一类的病,那临床上怎么样鉴别使用呢?我个人认为,因为葛根芩连汤的重心是在大肠,所以它除了喘而汗出以外,还有下利的症状,就是拉肚子,一天三四次、四五次,大便颜色鲜黄,解大便的时候肛门有灼热的感觉,另外前额痛连后项,脉浮,在这种情况下就应该使用葛根芩连汤。麻杏石甘汤病变重心在肺,病人喘而汗出,但大便不稀,没有前额痛连后项,有口渴,舌苔偏黄,这个时候就使用麻杏石甘汤。
我记得前年在这里讲课的时候,这里的吴老师,他的小孩生病住院,发烧咳嗽,在医院用了抗菌素,当时病情还是有所好转,但出现了出汗的症状,用了几天抗生素,咳嗽是好些,但是很多汗。他问我应该怎么办,我就给他提了一个治疗思路,提了两个方子:如果是出汗伴有大便拉稀,大便颜色比较黄,肛门灼热,小孩子不晓得什么肛门灼热,那就看肛门比较红的,脉浮的,当然小孩子也不晓得什么前额痛连后项,不到一岁的小孩子不会讲,那么只要是出现热象,就建议使用葛根芩连汤加味。如果病人现寒象,大便也拉稀,但颜色不是很黄,肛门也不是好红,大便也不是特别臭,就建议使用参苏饮。讲了以后我就回南昌去了,两天后他给我打了个电话,说按我的提示用了参苏饮的原方,吃了药以后症状明显好转。
所以在用了药,用了抗菌素以后出汗,或者大便拉稀,有两种情况,一个是葛根芩连汤证,是热证,一个是参苏饮证,偏于寒证,葛根芩连汤完全是实证,参苏饮是虚实夹杂症,葛根芩连汤用六经分类是属于阳明经,而参苏饮是太阴经,病变部位不同,主症不同,所以治疗方法也不同。临床上这种病人很常见,很多病人用抗菌素以后出现大便拉稀,出汗,这个时候不能够用玉屏风散,玉屏风散虽然可以止汗,但不能止咳,不能够化痰,所以效果肯定不好。我从事中医工作有四十多年,病也看了不少,我觉得只要辨证论治正确,疗效是相当好的,有时剂量虽然很轻,但真正可以起到四两拨千斤的作用,所以大家一定要在中医理论指导下,进行详细的望闻问切,然后再进行辨证,再选方用药。
例如去年我看了一个病人,十三岁不到,西医诊断是化脓性心包炎,住在南昌某医院,一直高烧在40.5℃到40.7℃之间,住了五十天,什么高档抗菌素都用了,就是不退烧,还做了两次手术,一次切开引流,在胸部打了三个孔,引出了一些脓,但体温还是不降,第二次手术因为化脓引起心包粘连,又做了心包剥离手术。两次手术,住院五十多天,长期使用抗菌素,包括泰能,一天的剂量就是一千五百块钱,这是很贵的了。这个病人是江西农村的,你们大家在广东可能不晓得,广东是有钱的地方,可是我们江西好穷啊,经济不发达,我工作了四十多年,现在工资也才两千多块。后来这个病人提出请我去会诊,那个心外科的医生就讲,我们西药都治不好,各种抗菌素都用了,中医肯定治不好的,我听了以后特别不是滋味呀。那病人家属就想请我偷偷到医院去看一下,我说偷偷去看一下?偷偷摸摸就不能够看,我们毕竟不是小偷,虽然我名气不算很大,但还是有些人认得我们,不请就去给人家看病,这个方法不可取,我给你介绍个方法,我一个同学就在那个医院中医科当主任,业务不在我之下,你请他去会诊,本院会诊方便一些。结果心外科那些医生也不同意,还是那句话,西医都治不好,中医怎么能治的好?后来病人用了六万块钱,五十多天,两次手术,长期使用抗菌素,加起来用了六万块钱,六万块钱对我们江西的农村是天文数字了。病人没有钱了,自动出院了,家属包了一部好破烂的汽车,把病人就装到我这里来了,他就说:伍主任哪,请你给我治治吧,死马当活马医,治的好,我感谢你,治不好也就算了。我一看病人身上还插着三根引流管子,还有个氧气袋,还有输液没打完,我仔细看了半个小时,最后想了一个没办法的办法。心包积液我也没看过,但我就是不服气,你西医治不好,中医就也治不好吗?他是化脓性心包炎,我最后却用了《金匮要略》治疗肺痈的方子千金苇茎汤,加了点鱼腥草、滑石,当时体温40.7℃,开了三包药,他就回乡下去了。吃了三包药以后,这个小孩子的祖父、母亲都来了,说药有些作用,体温落下来了,现在是38℃多,我说有好转就效不更方,还是原方再吃三包,三包以后,从38℃多退到37℃以下了。这个病人在心外科住了五十多天,花了六万块钱,都没有退烧,在我这里一百块钱都没花到就退了烧。胸部不是有三个洞吗,用补气补血的方法治疗了一段时间,三个洞也闭合了,总共没有花到五百块钱。
我给他治好这个病,还不到他一天的医药费,病人想要感谢我,我说你拿什么感谢我?我需要的东西你没有,我缺房子住,你送套房子给我吧,你送不起,你送几袋苹果?我不要,苹果我有的是,我说你要真正感谢我,你就到那个医院的心外科讲你的病是伍炳彩给你治好的,这就行了。所以我们搞中医的要争气啊,我觉得我们现在好多中医同志不够争气,为了几个钱,开高档抗生素,拿回扣,又是中药,又是西药,又是成药,就算治好了病,也不一定是中药治好的。我每一个病人就是一张中药饮片处方,有效,我们明白中药的功劳,没效,我们明白过错,这样才能提高我们的业务水平。前不久有人在网上发表文章,要取消中医,这不是空穴来风啊,我们要好好反省一下自己,作为一个中医师,尤其像我们这些人作为一个高级中医师、主任中医师,还是硕士生导师、博士生导师,有些还是院士,更要扪心自问,我们解决问题的能力有没有达到这个职称的水平。我扪心自问,虽然我得到了这个主任中医师的头衔,但是还有很多问题我都解决不了,所以我经常向书本请教,向同行求教,我们自己不努力,人家就瞧不起呀。但中医现在的水平到底怎么样,我们自己扪心自问一下,我是觉得惭愧呀,好多问题解决不了,可是好多人还沾沾自喜,解决不了问题还吹牛皮,写文章就乱写、乱抄,麻杏石甘汤治肺炎一例也是一篇文章,这算什么文章?五十年代就这样写,你现在还是这样写,有什么新意?所以只要进了中医这个门,你就要好好干,否则你就干脆不要学中医,现在赚钱的门路很多,做生意最赚钱,你可以去学做生意,何必要到这里搞中医呢?现在全国中医号称三十多万,但是据说只用中药饮片治病的中医不足三万人,这是一个可怕的数字,怪不得人家说要取消中医,我们要反省反省自己。人家问伍老师你为什么不开些回扣药啊?我始终是这样要求自己:我伍某人智力不行,体力不行,人力也不够,不能够在中医方面有所作为,但是我始终严格要求自己,一定要不损中医这个名词,宁愿自己少赚点钱,也不赚这种不应该赚的钱。所以中医目前的现状令人担忧,这个话是离题太远了。刚才我们讲到喘而汗出,葛根芩连汤跟麻杏石甘汤的区别大家听清楚了吧?这是第三个问题。
关于条文的第四个问题,葛根芩连汤证中有下利,而有下利的方证在《伤寒论》太阳病篇里面还有葛根汤,见于第32条,这两个方都可以治疗由于误治而引起的下利,这是它们相同的地方。但是葛根汤是寒利,而葛根芩连汤属于热利,所以葛根汤证大便的特点是水粪皆下,既有水,又有大便,而且没有肛门灼热,口里面也不作渴,舌质是淡红,舌苔是薄白。而葛根芩连汤证大便的颜色是黄色,鲜黄,肛门发烧,舌苔可能有些黄,可能有些作渴,还有喘而汗出。所以这两个方都是治疗下利,但是临床表现不同,因此要注意区别。另外还要和藿香正气散鉴别,藿香正气散的主症也是大便水粪皆下,但是有湿,舌苔白厚,比较容易鉴别。我们搞中医,一定要有鉴别的头脑,有比较才有鉴别。那么关于葛根芩连汤,我们就简单的讲这四个小问题。
二、葛根芩连汤证病机辨析
我们先从八纲来认识一下葛根芩连汤证,八纲是阴阳、表里、寒热、虚实。那么从阴阳来讲,葛根芩连汤证是属于阳证,而不是属于阴证,主要是属于足阳明胃经。从表里来讲,葛根芩连汤是一个表证,是阳明经脉的表证。从寒热来讲,葛根芩连汤证是一个热证,而不是寒证。从虚实来讲,葛根芩连汤是一个实证,而不是虚证。这是从八纲对葛根芩连汤证的简单分析。那么从气分跟血分来讲,葛根芩连汤是一个气分病变,而不是血分病变,这个也要搞清楚。
葛根芩连汤的主症,我觉得应该分为两大类型。一部分是阳明肠热证,其主要症状包括发热有汗,下利,大便的颜色深黄,不是很畅快,病人大多有肛门灼热感,还合并有心烦口渴,咳嗽气喘。这一部分,也就是《伤寒论》34条所讲的,涉及的是阳明肠热下利的临床表现。另外一部分就是阳明经脉风燥的表现,这不是我个人的发明,而是我的老师生长期钻研伤寒论的结晶。
这里我顺便提一下我的先生姚荷生老师,他在江西非常有名,治学态度非常严谨,他逝世马上就10周年了,是1997年1月23号,仍每天都在怀念他,对他的为人,对他的治学态度,对他的业务水平非常敬佩不已。先生治学非常严谨,我是55岁才提到正高,很惭愧,在座的可能很多都是早就拿到了正高,为什么呢? 因为先生不让我们写文章,他讲:中医之所以有今天,文人之功也,中医之所以滞于今天,文人之过也。听懂了吧? 为什么说中医之所以有今天是文人之功呢? 因为把中医这些经验给记载下来了。但中医为什么停滞于今天呢? 就是中医文章不严谨,书太多了,文章太多了,而且没有进行细致的整理,所以我们到图书馆去看,中医的书不知道有多少,可是你们看西医,第12版《实用内科学》出来了,老的内科学就可以很便宜卖给你,甚至可以烧掉不要。中医几千年的书都留在那里,这也是好事,可也是坏事,就比如《伤寒论》和《金匮要略》也好,《内经》也好,过了几千年了,一千七百多年,仍然留在这里,说明我们祖先了不起,但是也说明我们后人没有很好地进行整理,惭愧呀。所以先生不要求我们写文章,后来因为我们要提职称,没有文章不行,他这才允许我们稍微写一点点文章,而且不要乱写,所以我也差不多到了要退休的年龄才提到正高。很多人也都曾经劝我,说伍老师你也出本书呀,不出本书对不起自己,我说我们先生在世的时候讲过不要乱写东西,不要害人哪,所以我不能写书。姚荷生老师,我称他先生,虽然他已经走了快10年,但他的精神永远激励着我们。
刚才讲了,葛根芩连汤的主症,一个是阳明肠热证,以下利为主,下利是热利的表现。另外还有阳明经脉燥热证,这是我的先生姚荷生老师一辈子钻研《伤寒论》的结果,是根据《伤寒论》很多条文得出来的,那么阳明燥热证有什么临床表现呢?要有口干鼻燥,但欲漱水不欲咽,就是想把水放到口腔里面,但却不想咽下去,吃饭好,甚至有些病人会出现流鼻血,喉咙还可以干燥,甚至有些人痰里面还带点血丝,还有目眶胀痛,就是前额、眼眶这个地方胀痛,舌苔一般是偏黄,脉搏一般是偏浮。那么抓住这两方面的主症和临床表现,我们就可以使用葛根芩连汤治疗很多病症。
三、葛根芩连汤的临床运用
在临床上,只要抓住阳明肠热证和阳明经燥热证,就可以更加推广应用,根据我多年使用葛根芩连汤的临床经验,最重要的症状表现是前额痛连后项,就是目眶胀痛,前额痛连后项, 就是一个很鲜明的大特点,另外在这个症状的基础上,还可以出现鼻子干燥,脉搏浮这几个主要表现。下面就以几个病案来具体谈一下。
病案一:鼻炎
患者王某,男,34岁,西医医生,有鼻炎多年,每次因为受寒引起发作和加剧,看病的时候主要是前额痛,以胀痛为主, 伴有流鼻涕,鼻子干燥,口或渴,饮食二便正常,舌苔薄黄, 舌质正常,脉弦,两寸浮。治疗用葛根芩连汤合四逆散,加牡蛎、吴茱萸,初服3剂,前额痛明显减轻,连服15剂,前额痛消失,鼻涕大减。以后但有发作,就自服此方,疗效都很好。 因为该患者自己也是医生,就用这个方子治疗其他一些病人,也取得了很好的疗效。
那么鼻炎用葛根芩连汤,是属于什么机制呢?主要从经脉循行来分析,足阳明胃的经脉,起于鼻之交额中,所以会出现前额痛;另外因为有风燥之邪,所以鼻子干燥;因为是阳明经脉表证,所以脉搏浮,前额痛连后项,这是它的辨证要点。 当然,并不是所有的鼻炎都能用葛根连汤。
在这里简单介绍一 下临床治疗鼻炎的四条思路。
第一条思路:根据肺开窍于鼻的理论,治肺、宣肺,可以治疗鼻炎。像一些急性鼻炎,如果有咳嗽,流脓鼻涕,脉搏浮的,可以使用桑菊饮;如果没有咳嗽的,可以使用银翘散;如果鼻涕是腥臭,脉搏不浮的,可以使用《金匮要略》的千金苇茎汤;如果前额不痛,但是有咳嗽,汗出,甚至气喘的,也可以使用麻黄杏仁石膏甘草汤加减;如果偏于流清鼻涕,还可以使用川芎茶调散;如果符合川芎茶调散证,但还有点热象,可以使用菊花茶调散。
第二条思路:可以从胆着手,内经里有句话:“胆溢热于脑,则为鼻渊”。比如脓鼻涕很多,表现为头痛,以太阳穴为主。如果舌苔不是很厚,可以使用小柴胡汤,舌苔厚腻的可以使用温胆汤。
第三条思路:从阳明胃着手,足阳明胃之经脉,起于鼻之交额中。葛根芩连汤就是足阳明胃的经脉风燥证,有前额痛连后项者可以使用。如果没有前额痛连后颈,口渴明显,出汗较多,白虎汤、玉女煎都可以使用。不必遇到这种病人就只想到苍耳子散或辛夷花。
第四条思路:从肝论治,中医理论中肝与胆相表里。比如除鼻塞以外,还有流脓鼻涕很多,眼睛怕光,头顶痛,小便黄, 甚至小便有灼热感,脉弦而有力,用龙胆泻肝汤;如果脓鼻涕不多,但是胸胁苦满,大便里急后重,脉弦,可以使用四逆散。
以上是治疗鼻炎最常见的四条思路,是用得最多的,但还不止,有时还可以从太阴脾着手,主要是一些过敏性鼻炎,比如说早上碰到风就打喷嚏, 鼻子痒、汗出、怕风、比较疲劳、没有力气、大便稀溏,脉搏偏浮而弱,或者还有关节痛,可以使用《金匮要略》里的防己黄芪汤加味,对过敏性鼻炎,夹湿的,疗效是很可靠的;如果中阳素虚,中焦的阳气不足,大便经常稀溏,胃脘怕冷,口不 渴,舌苔薄白,舌质淡,理中汤也很有效。另外,少数病人也可以从肾着手,比如晚上尿多,怕冷,口里不作渴,用金匮肾气丸也有效。所以从肺、肝、胆、胃、肾、脾着手,都可以治疗鼻炎,上面我们顺便提了一下关于鼻炎的治疗,主要讲了四 条思路,实际上远不止这些,中医治病的方法是多种多样的, 不再多举例了。
病案二:鼻衄
胡某,女,30岁,农民。是我们学校一个85级学生的亲戚,农民,丰城人。自述经常鼻子出血,特别是晚上睡觉的时候更多,内服中西药物,疗效不佳,1988年5月24号初诊时,除鼻衄外,还有鼻子里面干燥,前额痛,后项不适的一些症状,寸脉浮,其他没有明显的异常。用了葛根芩连汤加白茅根、焦栀仁,就六味药,很简单也很便宜,服了5剂以后,鼻血就停了,再服14剂,前额痛也消除了,一直没有复发。
当时带这个病人来的是个85级的学生,我开了葛根芩连汤以后,他马上反问我,他说伍老师啊,你怎么用葛根芩连汤治鼻子出血? 教材里面没有,你是不是搞错了? 他也马上就回到宿舍里,拿了五版教材翻给我看,这个学生真是性格直爽,也很动脑筋。那我就跟他讲,我们中医之所以被人家瞧不起,也就是因为这个教科书没编好啊,很多东西都漏掉了,他没有进行全面的文献整理,文献上很多治疗鼻子出血的方法都没有能够罗列进去。葛根芩连汤为什么可以治疗鼻子出血呢?《伤寒论》阳明病篇里面有一条:“阳明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄”,是202条,就是说阳明病,口里干燥,但欲漱水而不欲咽者,一定会出鼻血,而葛根芩连汤是阳明病经脉的一个方子,因此它可以治疗衄血。其实对于鼻子出血,还有属于肺部燥热的,比如鼻子干燥、咽喉干燥、口唇干燥,甚至有点干咳,脉浮,多见于没有雨水的季节,也就是比较干燥的季节,舌苔也偏于,这种情况下也可以使用桑杏汤加减,这是《温病条辨》里的方;如果鼻子塞,流浓鼻涕,左边鼻子出血更多,眼睛怕光,小便很黄,甚至灼热,脉搏弦,那么就可以使用龙胆泻肝汤;还有属于心脾两虚的,鼻子出血的颜色比较淡,不是鲜红,而是淡红,鼻子不干燥,口里也不作渴,喉咙也不于燥,睡眠比较差,比较容易疲劳,吃饭也不是太好,大便偏稀,小便不黄,脉搏虚弱,这种人可以使用归脾汤。所以治疗鼻子出血,也可以有很多方法,也不一定就要用葛根芩连汤,但我这里要提的是,葛根芩连汤所治的鼻子出血除了有鼻子的症状以外,还有前额痛连后项的症状。
另如我们江西抚州地区,有一个女同志鼻子出血,出的量很大,每次出血,西医都用鼻腔填塞的方法,但是出血仍然不停止,我根据她前额痛连后项,脉搏浮,用了葛根芩连汤,加上了白茅根、焦栀仁,另外加一味童便。她几次鼻子出血,我都是用这个方法给她治好的,现在好几年都没有复发。童便止血效果很好,特别是偏于上部的出血,比如鼻子出血,咽喉出血、口出血,童便疗效很好,是个相当好的药。
再如我们一位同事的公公,也是鼻子出血,住了九次医院,西医就是填塞止血,不能见效,带到我这里来看,也是用葛根芩连汤,加白茅根、焦栀仁,也加了童便,吃了这个药以后,出血就慢慢停止了,现在也没有发。所以这种鼻子出血,用葛根芩连汤很好。
病案三:肺心病心衰
朱某之母,80岁,患肺心病多年,近来感冒之后再次发作,口渴欲饮冷、咳嗽痰黄、气喘、动则加剧、胸闷心慌、面红、前额不适、纳减、大便黄、小便也黄,舌苔薄黄,舌质红,脉弦数,有间歇,也就是促脉,两寸浮。用了葛根芩连汤合宣痹汤,3剂热退,胸闷、心慌、气喘均减轻,再服5剂病情控制。
宣痹汤出自《温病条辨》上焦篇,这部书里有两个宣痹汤,一个是上焦篇里的,有五味药:射干、郁金、枇杷叶、通草、淡豆豉,它可以除胸闷,平喘,也有利尿的作用。对于气管炎、哮喘等病,如果有胸闷,气闭,小便不利这些症状的,我经常使用这个方法,葛根芩连汤合并使用宣痹汤,疗效很好。另外中焦篇也有一个宣痹汤,这三个字也相同,是治疗痹证偏重于血分的方法,大家可以回去查一下,我就不念了。
那么首先谈一下,像这样一个肺心病心衰,为什么使用葛根芩连汤。
第一个根据,她具有喘而汗出这个症状,说明阳明经的热是比较厉害的,所以迫使津液外出,《伤寒论》第34条讲“喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”。 第二个根据是脉促,脉促就是脉搏跳的很快,中间又有停滞,数而停滞。 第三个根据,她前额不舒服,这是阳明经脉表证的一个表现。
第四个根据,她有面红,面红是阳明病一个比较常见的症状。所以综合他的症状,是个阳明经脉表证,因此使用葛根芩连汤有效。为什么合并使用宣痹汤呢?因为他胸闷气闭,宣痹汤可以除胸闷,可以平喘,也可以利尿。以这样一个肺心病,没有住院,没有使用西药,在家里治疗,也取得了比较好的疗效。
临床上除了可以使用葛根芩连汤治疗阳明经脉表证的心衰以外,如果痰饮壅盛的,喘不得卧,可以使用葶苈大枣泻肺汤;如果表现为面也肿,脚也肿,小便晚上多,气喘有点怕冷,可以用小续命汤:“小续命汤桂细芎,麻黄参芍杏防风,黄芩防己兼甘草,六经风中此方通”;如果表现是下肢肿,肿又慢慢向上发展,口里不作渴,脉搏比较沉的,可以使用真武汤;如果病人比较疲乏,口渴,稍微活动一下就出汗,舌质偏红的,可以使用生脉散。所以,肺心病虽然是个难治的病,但是通过我们辨证论治以后,就可以取得很好的疗效,可以缓解症状,减轻痛苦,延长寿命。另外我要再提一下,《伤寒论》里面讲过“阳明病,面合色赤”,具体哪一条我记不得了,就是说阳明病,面上会经常表现是红的,像喝醉了酒样,根据这一点,如果脉搏不是很弦,头也不是很胀痛,就要考虑到阳明病,我这里举一个例子来说明。某部队医院一个检验师,女,30岁,长得很漂亮,身材也很苗条,最近得了一个怪病,皮肤很红,面色很红,在南昌查不出来什么病,就跑到上海去看,也不晓得什么病,然后又到南京去看,也搞不清楚什么病。我有个学生,在她那个医院中医科,她就找了我的学生,我那个学生也搞不清,就带到我这里来看。我一看,面色红的真是像喝醉了酒一样的,仔细询问后了解到患者还有喝水比较多,喜欢喝凉水,睡觉有出汗,胃口好,从发生面红以后就大便偏干,也不是特别干,小便稍微偏黄,月经没有明显的改变,脉搏不浮不沉,偏软。因为阳明病,面合色赤”,我就考虑这是个阳明病,于是用竹叶石膏汤原方,先开了7剂,吃了以后,面红好些了,又继续吃,20多剂以后,面就不红了。
所以面红是阳明病,一个相当重要的主症。但这个阳明病的面红又要注意跟肝阳上亢的面红进行区别,肝阳上亢的面红经常有头胀痛,甚至有头昏,阳明病的面红不一定有头胀痛,不一定有头昏,这是症状不同。肝阳上亢的面红脉搏多弦,阳明病的面红脉搏不弦,可以偏大一些。另外阳明病还有能食,多汗,大便偏干这些特点,所以经过仔细的询问,还是比较容易鉴别的。
病案四:痿证
患者舒某,女,67岁,1986年7月24号初诊。她是前天外出,在回中医学院的路上,天气变化很快,突然下起大雨,躲避不及,在大雨中走了几分钟,由于南昌地区当时很久没有下雨,所以一下雨,地面的热气就往上冲,患者回家以后就感到两脚没有力气,第二天就起不了床,不能够走路,大便小便都需要家里人帮助,但是不痛,仅仅是两个脚没有力气,口渴,有汗,全身都没有力气,脉搏两寸偏浮。开始我走了弯路,因为是暑天,又没有力气,所以我首先想到的是李东垣的清暑益气汤,喝了3剂,症状不见减轻,后来我就想到治痿独取阳明,这句话大家都晓得,再加上患者前额痛,后项不适,因此用了葛根芩连汤加白鲜皮、地肤子,服5剂以后,就能够起床走路,但不是很稳,连续吃了50多剂药,康复如初。
这里为什么可以使用葛根芩连汤呢?
一个是《内经》里面讲了“治痿者独取阳明”,《内经》有明示,我们这里用葛根芩连汤治疗痿证就是根据祖训。另外她表现有头痛,前额不舒服,后项不适,脉搏两寸浮,所以用葛根黄芩黄连汤。为什么加白鲜皮、地肤子呢? 那是我学习的民间经验,我们要活到老学到老,其实民间医生有民间医生的长处,我们每到一个地方,都要虚心向人家学习,我发现有的民间医生治疗脚不能走路,没有劲这一类的痿证,喜欢用白鲜皮、地肤子,所以我就加用了。那么这个病人是在淋雨以后出现的,所以应该是有风有湿,因此用葛根芩连汤加上了白鲜皮、地肤子来祛风湿。
今年我们省中医院的综合内科有一个病人,西医诊断是“运动神经元疾病”,这是江西和上海两个知名医院一致的结论。这个病人走路相当困难,手足都没有力气,连吃饭时嘴巴咀嚼都没有劲,但是肌肉没有明显的萎缩,住院期间一开始也用了些西药,没有效。他还有特别怕热,特别烦躁,特别汗多,特别口渴,一站起来手就发抖,舌苔是稍微有点薄,脉搏不大。我就考虑应该还是属于阳明病,治痿独取阳明,但是不能够用葛根连汤,因为反复问他,都没有前额痛,后项也没有什么不舒服,脉也不浮,最后我用了白虎加人参汤原方,吃了药以后,烦躁,出汗,口渴,手抖,无力这些症状都逐渐好转。肌肉能够有点力气。从阳明论治是治疗痿证一个很重要的方法,但不一定都用白虎加人参汤,也不一定都用葛根芩连,其他从阳明论治的方法,像沙参麦冬汤、益胃汤,都可以根据证情来选用。
案五:神经官能症
患者,熊某,女,40岁,1989年5月27号初诊。经常头昏头痛,前额后项不适,喉咙常痛,心烦,脾气急,睡觉不好,口里有时作渴,纳可,多食则胀,口苦,大便正常,小便黄,月经稍提前,量偏多,色红,来月经的时候症状加重,脉搏两寸浮,舌苔白,舌质红,喉咙充血,有滤泡。于是用葛根芩连汤,再合《温病条辨》上焦篇的银翘马勃散,连续服用,病情逐渐减轻,到了春节的时候,已经可以上班恢复工作。
为什么要使用葛根连汤呢?因为前额痛。为仕么使用银翘马勃散呢?因为咽喉不舒服,咽喉红,有滤泡。那么由这个病案要想到神经官能症的治疗,要分清阴阳表里寒热虚实,这例神经官能症就表现为表证、阳证。我虽然不是搞神经内科的,但我觉得中医方法是很好的,包括治疗精神分裂症,但是有一点,如果用了西医治精神分裂症的药,再用中医疗效会差很多,一开始就找中医治疗效果会很好。比如我一个同学,比我大一岁,1968年下放,想不开,神经错乱了,送到精神病院去看,开了很多镇静药,他是学中医的,说西药吃不得,就把药扔掉,要我给他治疗,我开了生铁落饮原方,连续服用一段时间,病人症状慢慢好转,1968年到没有复发过。神经疾病的症状很多,生铁落饮是属于热偏重的,如果热比较重,舌苔比较厚,脉搏比较滑的,用黄连温胆汤也很有效。如女同志来月经的时候就神经错乱,桃仁承气也是好方子。我下放3年,冶了大约20例精神分裂症,都取得了很好的疗效。所以要发挥中医的优势,化痰、清热、疏肝、解郁、清心火、清胃火、清肝火,病慢慢就会好,不能一律都用西药。
我在下放的时候还有个病人,精神分裂症,他先去南昌住院,那个时候的医院,都是吃大锅饭,多一个病人都不愿收,不像现在有多少收多少,所以没有住进去,就住在了精神病院附近的一个旅馆里面等床位,这个人是狂躁型的精神分裂症,在住旅馆时就从楼上跳下去,结果精神分裂症没有好,骨头又跌断了,又找伤科医生接骨头,接好了以后,身上的钱花得干干净净,只好回到乡下,照样是一天到晚乱跑。后来就带到我这里来看,我给他开了儿付中药,他就说:我哪里有钱吃中药,你有没有什么土方子? 我想了半天,想到古书上有个方子,但是我没有用过,就是用地龙,也就是蚯蚓,每天挖20~30条,用个玻璃杯子装起来,倒上冷开水,再放一点白糖进去,这是书上记载的,为什么要放糖我也不清楚,然后就会慢慢溶掉,那你就喝那个水。根据古书记载,它可以治疗狂躁证,其实蚯蚓也是有镇静作用。这个病人吃了一两个月以后,狂躁好了,后来他还送了一个特大的母鸡到我家。蚯蚓治疗精神分裂症,书上有记载,哪一本书我记不得了,另外还可以用夹竹桃,夹竹桃有毒,吃了以后会吐,会涌吐出痰出来,也可以治好,你也可以用其他的方法吐痰,催吐。
病案六:口疮
患者何某,男,57岁,是江西洪都机械厂,现在是南昌飞机制造公司的一个干部,那个厂子专门制造飞机,我们中国第一架飞机就是在洪都机械厂产生的,历史还是很光荣的。1988年5月27号初诊,主要是经常口舌生疮、口渴、口臭,还有前额、后项不适,容易出汗,大便或结,小便黄,睡眠不好,舌苔黄,舌质稍红,脉搏两寸浮。因此用葛根芩连汤加蒲公英,焦栀仁,厚朴,喝5剂后症大减,再喝5剂痊愈,以后复发都用这个方法治好的。
口疮跟内脏关系很密切,我治的这例是从阳明胃着手,实际上它跟好多脏都有关系。比如说脾开窍于口,所以脾经有病变,可以使口舌生疮,有些慢性的口疮溃疡,口臭,舌苔白,舌质淡,口疮并不是很红,也没有灼热的感觉,可以用《金匮要略》里的甘草干姜汤;如果大便偏稀的,也可以用《伤寒论》里面的理中汤。心开窍于舌,如果口舌生疮偏于舌尖,小便也比较黄,也可以使用导赤散;心开窍于舌,如果睡眠很差,口疮有灼热的感觉,烦躁,大便秘结,脉搏细,可以使用天王补心丹;当然心烦不得眠,也可以使用黄连阿胶汤。另外中医讲,肾脉连咽,系舌本,所以舌根口疮,偏热的,可以使用六味地黄汤加减;如果舌根口疮有两个尺脉偏旺的,可以使用知柏地黄汤加减。
另外,两颊、齿龈、牙龈和胃和大肠关系很密切,所以牙龈痛又有口腔溃疡的,可以从阳明胃着手,如果额痛连后项的,可以使用葛根芩连汤加减;如果没有前额痛连后项,仅仅是牙龈痛,可以使用清胃散加减;如果胃热不是很重的,也可以玉女煎;如果阳明经有湿热,舌苔厚,口里作渴,小便很黄,口舌的地方发烧,茵陈蒿汤也非常有效。如果是舌两边溃疡,舌尖发烧,舌边很红,还有心烦易怒的,龙胆泻肝汤也可以有效。所以口腔溃疡与很多脏腑都有关系。你要是只想到一个清胃散就不对了,从脾也可以着手,从心也可以着手,从肾也可以着手,从肝也可以着手。另外还有个泻黄散,它跟清胃散不相同,泻黄散是归足太阴脾经,清胃散是归足阳明胃经;泻黄散所治疗的证候是有湿有热,而清胃散所治疗的是纯热证;泻黄散口唇干燥、开裂,而清胃散牙龈肿痛;清胃散入血分,可以治牙龈出血,泻黄散是入气分,没有牙龈出血;两个方剂完全不相同,要注意区别。
病案七:盗汗
患者,男,7岁,1989年10月27号初诊。每天晚上睡后就出汗,全身都有汗,醒后汗止,平时喜欢喝水,吃饭很好,大便偏干,小便正常,舌苔白,舌质红,脉濡。刚开始治疗时我走了弯路。因为我又用了套方。用了当归六黄汤,开了两次,一次7剂,没有效。后来再仔细问,问出他有鼻炎,还有前额不舒服,再仔细摸脉,发现两边的寸脉浮,所以改用葛根芩连汤加牡蛎,服7剂以后,症状大减,再用7剂,盗汗就停止了。
所以葛根芩连汤还可以治疗盗汗,为什么呢?当然他有前额痛连后项,这是一个依据。理论上有没有什么根据呢?《伤寒论》里讲:“阳明病,法多汗”就是说阳明病就应该多汗,因为阳明经是多气多血的经脉,所以汗是比较多的,因此很多出汗症,用当归六黄汤不见效的时候,就要注意从阳明论治。但并不是从阳明论治都用葛根芩连汤,如果前额不痛,口渴多汗,也可以使用前面讲的白虎加人参汤,同样可以见效,而且效果很好。总而言之,治疗多汗,阳明是一个很宽的路,方法很多举一反三,你首先要晓得有哪些路径,这里是从阳明胃着手。
另外,出汗也可以从太阴脾着手,如果除了多汗以外,出汗以上半为多,口渴,口黏,吃饭稍微差一些,精神比较容易疲劳,大便偏软,小便偏黄,舌体偏胖,舌偏厚。脉搏偏弱,这种情况下,可以使用李东垣的清暑益气汤,效果很好;如果舌苔不厚,没有湿的,李东垣的补中益气汤也很有效。另外也可以从肝着手,如果烦躁不得眠,脉搏细弦,可以用酸枣仁汤。既可以安眠。又可以止汗;如果病人有点神经质,甘麦大枣汤也是个好方子。
病案八:牙肿痛
患者赵某,1996年养节前就诊。表现为右侧下牙肿痛,吃饭不好,不想吃,想呕,注射青霉素3天,没有效。所以来找我开中药。症状还有口苦口黏,前额痛,口臭。小便深黄灼热,寸脉浮。用了葛根芩连汤合温胆汤加茵陈、焦栀仁、蒲公英,5剂而愈。
为什么使用葛根芩连汤?因为他也有前额痛连后项,所以很好理解,我反复强调了这个症状。为什么又用了温胆汤呢?因为他恶心想吐啊,口苦口黏,是中焦有湿热,所以合并使用温胆汤。那为什么加茵陈、栀子呢?因为他中焦有湿热,小便又黄,小便感觉发烧,所以加茵陈、栀子。这里我特别要强调的一点是,牙龈主要跟足阳明胃的关系特别密切,牙龈属胃,所以牙龈肿痛,一般要从胃着手,使用葛根芩连汤,那是阳明经脉表证,如果没有前额痛连后项,一般使用清胃散疗效比较显著,如果有大便秘结的,使用调胃承气汤疗效也很好,总之是属于阳明经的病变,既有经脉证,也有经证,还有腑证,三条路,根据症状选择治疗方法。
病案九:颈椎病
患者陈某,女,50岁,1995年6月10日初诊。因颈项不适到医院诊断为颈椎病,先用了牵引,后用中药,疗效不显。就到我这里来看,症状除了颈项不舒以外,还有前额不适,脉搏也偏浮,舌苔也白,舌质也偏红,所以用了葛根芩连汤加天花粉,因为天花粉能够柔筋脉,先服5剂,症状大减,再服10剂,颈项痛就完全消失。
颈椎病当然也要辨证论治,如果是颈部痛,怕风怕冷,没有汗,葛根
汤也可以;如果颈部怕风汗出的,桂枝加葛根汤也可以,或者是瓜蒌桂枝汤,就是桂枝汤加天花粉;如果除了颈部痛以外,太阳穴也痛,怕风,脉浮弦,那么可以使用柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤用得好的话,可以治几十种病,我临床上用柴胡桂枝汤也很多,这个又谈远了。比如说最近一个小孩子,6岁,得了个怪病,西医叫做秽语综合征,有什么?一个症状是眨眼睛,眼睛经常眨来眨去,另外二个症状是经常摇头,不停的摇头,另外还有点怕风,有点汗,脉搏有点浮弦,按一按后项不舒服,压一压太阳穴,也是不舒服,所以我就考虑是少阳太阳同病,就用柴胡桂枝汤原方,不加不减,看了几次以后,还真治好了,头也不了,限晴也不眨了。金匮要略里面有个“独头动摇”,在第二篇痉湿喝病篇里面,对这个文,诸家争论很多,都认为是错误,但我认为这条条文没有错误,这头动摇是夹了湿气,不要看柴胡桂枝汤出于伤寒,它其实还可以治风湿,所以到目前为止,我认为柴胡桂枝汤是治疗独头动摇一个很好的方子。除上例以外,在十年以前我就用来治过一个6岁的小孩,独头动摇半年多,在外面医院治疗很久,什么检查都做过,什么检查都正常,什么CT,磁共振、造影,都检查了,也吃过西药,没有效,后来就有人带他到我这看,我按一按他的后项,不舒服,按一按太阳穴,也是不舒服,脉搏浮弦,所以也是用了柴胡桂枝汤原方,不加不减,疗效非常显著。所以到前为止,我认为柴胡桂枝汤是治疗独头动摇一个比较好的方法,它是由于太阳经脉不舒、少阳经脉不舒而引起来的。
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