2012年从大学进入工作岗位，稚嫩的自己竟一直保持思考的习惯，虽然有时也懒惰，没有好好总结思考的答案，好歹形成了：在临检室工作的若干问题汇总！
以下问题记录于腾讯微博。有些是很基础，很简单的，在工作中遇到问题，触发了思考，于是尝试回顾、探索这些问题。记得以前高中的时候，老师说只要把基础部分全部拿下，高考成绩必然不会低。如今看来，这些问题也一样引导到最基础的内容，把基础拿下，着实重要。
多问自己几个为何？如何？于考试有利，于工作有益，于与我一起学习的实习同学亦有益。慢慢地，我想懂得多一点，再多一点……于是更有底气地说，知无不言，言无不尽！
2012年8月19日 00:56:36
红细胞碎片可能干扰血小板计数，使之增高。今日镜检，忘记观察镜下是否有红细胞碎片。仪器是否会对红细胞碎片报警呢？
红细胞碎片及小红细胞等均可能干扰血小板计数，因为血小板和红细胞在同一个通道产生脉冲，仪器会根据脉冲大小所反映的体积，将两者分开，因此，当红细胞碎片及小红细胞的体积与血小板体积相当时，仪器会将它们判为血小板。碎片及小红细胞均会有提示报警信息，为micro/fragment（仪器为库尔特LH750）。碎片及小红细胞均可在油镜下看得出来。
2012年8月19日 01:06:47
今日做血常规，一新入院病人，PLT39，其余指标正常，仪器报警信息有巨血小板（Giant Platelets），血小板聚集（Platelet Clumps），遂推片镜检。果然见聚集，新手上路，特别担心出错。要多想多做多问多查多对……
血小板聚集的影响：血小板聚集与白细胞体积接近时，可被电阻抗原理的血细胞分析仪当做白细胞计数，造成此患者血小板假性减少和白细胞假性增多。我曾经有个疑问，红细胞碎片会干扰血小板计数，为什么血小板聚集不是干扰红细胞计数，而是主要干扰白细胞计数？
原因应该是，血球仪在计数红细胞时，因RBC比WBC多了10的三次方，差了1000倍，因此WBC的影响可被忽略，但当白血病患者白细胞极度增高时，会影响RBC计数，应该根据WBC结果修正。而血小板的次方级和白细胞一样，一般有聚集的，PLT多在50×10∧9/L以下，因此和WBC在计数RBC时被忽略一样，血小板聚集主要影响WBC，而不是RBC。顺便带过，红细胞碎片会影响PLT，同样有核红细胞也会影响WBC。在计数WBC时，应该是先把RBC溶解掉，但是有核红溶解不了，此时有核红能影响WBC，应该涂片镜检，予以修正。如镜检100个WBC，见10个有核红，则WBC修正值应为（100/110）×WBC计数值。
血小板聚集常见的原因有EDTA诱导聚集和抽血不顺畅产生微小的纤维丝造成的聚集等。EDTA诱导的聚集，在丁香园论坛上早有讨论，在《检验与临床的沟通200例》一书也有叙述：“EDTA相关的血小板聚集现象尚未发现与特定疾病之间存在明确的相关性，并且门诊患者发生率很低，在0.1%左右……通过临床信息推断血小板数量：手术中血小板在50×10∧9/L以上，不会出现异常出血危险；（40-50）×10∧9/L以上者出血症状较轻或无出血症状；低于20×10∧9/L可导致自发性血管内外出血。根据经验，门诊患者PLT低于50×10∧9/L，无出血情况，则可信度不高。”（出自“EDTA依赖性血小板聚集”《检验与临床的沟通——案例分析200例》P145）
2012年8月21日 13:16:44
血小板聚集的概念，多少个才算是聚集？巨血小板的概念，与红细胞比多大才是？
《临床检验基础》人卫第4版：聚集功能正常的血小板在非抗凝血外周血涂片中常可见3-5个聚集成簇或成团，聚集与散在血小板之比为20：1。这里提到的非抗凝血的涂片，似乎不能偷换概念。到底多少个才算是聚集？
同见：大血小板直径4-7μm，巨型血小板直径大于7μm（红细胞平均直径），常为7-20μm，可大于20μm。
2012年8月23日 18:16:37
胸腹水常规报间皮细胞、单个核和多个核，脑脊液常规不报间皮，为何？间皮有嘛意义？脑脊液淋巴或中性增高的常见疾病有哪些？
回答这个问题，有必要，了解一个概念，间皮细胞是指构成间皮的细胞，间皮由一层细胞组成，位在胸膜或腹膜和器官相接之面上。间皮的功用是提供润滑，使器官与器官、器官与胸膜与腹膜间都能得到良好的保护，不会互相磨损受伤。而间皮所提供的润滑和保护作用就是靠间皮细胞所分泌的物质来达成（出自维基百科）。因此，一般脑脊液不报间皮。
间皮细胞增多：表示浆膜刺激或受损，在肿瘤性积液时常见明显增多。
脑脊液L：多见于结核性或霉菌性脑炎，中枢神经系统病毒感染等。
脑脊液N：主要是细菌感染。
2012年8月28日 00:06:30
尿红细胞位相，书上好像没怎么讲。老师说看见红细胞出芽，则异形比在75％以上。红细胞为何会出芽？出芽为何说明异形比高？
必须强调，出芽，只是通俗易懂的说法，正规文献或专著没有这种说法。曾有实习同学在面试时说到这个概念，被面试主任嘲笑了一番，惭愧，多少是被我影响了的缘故。尿红细胞位相似乎3版操作规程上面没有记载，我学得的是靠老师口口相传的。检验地带网上有篇文章《尿红细胞形态检查及意义》有所涉及，但没有提到计数方法。有理由相信，10mL浓缩后取沉渣，此处存在浓缩倍数，每高倍镜视野内计数细胞数，此处存在液体体积，因此可以换算得到“个/mL”，但是详细原理不清楚。
尿红细胞位相的主要作用是排查肾小球性血尿和非肾小球性血尿。报道称，肾小球性血尿时尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上，且畸形红细胞数大于8×10∧6/Ｌ，非肾小球性血尿时尿红细胞绝大多数形态、大小正常，正常人尿中虽有畸形红细胞，但其数目不超过5×10∧6/Ｌ。据上述文章提到，尿畸形红细胞的产生主要是由于，一是尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤；二是尿红细胞在流经肾小管时受到尿ｐＨ、渗透压及尿酶、尿素等化学因素的影响。 Ｔｏｍｉｔａ等将尿红细胞分为5种肾小球性红细胞(Ｇ1～Ｇ5)、5种非肾小球性红细胞(Ｎ1～Ｎ5)和未能分类的红细胞。Ｇ类细胞的共同特点是红细胞内血红蛋白逸出、形成芽孢或细胞膜皱缩、细胞变小。
探讨：尿红细胞位相相对规范操作规程。
取10mL晨尿，离心留沉渣0.5mL，混匀后充入改良牛鲍计数板，高倍镜计数中间和四周共五个中方格（按手工RBC计数），设数目为n。则结果为25n/5×10×10∧6/L再除于20，因为离心浓缩了20倍。简化为2.5n×10∧6/L。
当否？请用批判性的眼光来看该探讨。
2012年8月29日 00:36:37
一文章说，EDTA依赖血小板聚集，聚集体积与白细胞相当时，仪器就把它当白细胞计数，导致WBC偏高。疑惑啊，不是当作红细胞计数吗？红细胞碎片会影响PLT，聚集的血小板应该是影响RBC吧？它们是同一通道检测的啊。为什么说影响WBC？溶血剂不溶血小板而与白细胞进入同一通道？白细胞如何不进入红细胞通道？
如前所述，血小板聚集及有核红细胞均影响WBC计数。据《实用检验医学》（丛玉隆，人民卫生出版社），在进行血细胞测定前，全血标本必须用稀释液在仪器的外部或内部进行一定比例的稀释，一般用1:251的稀释倍数来测量白细胞。在白细胞通道，为了使红细胞全部破裂，再加入一定量的溶血剂（lyse）使红细胞膜破裂，释放出血红蛋白，仅留下红细胞膜微小的残余部分。体积＞35fl颗粒产生的脉冲归为白细胞计数。在红细胞通道，含有白细胞的因素，但因正常血液有形成分中白细胞比例很少（RBC:WBC约为750:1），故白细胞因素可忽略。但某些病理情况，如白血病，可产生明显差异。
血小板聚集成团，可被计数为白细胞，此时，白细胞直方图可发生相应改变。未知该改变如何？
另外，实习同学可能常被问到这个问题：关于白细胞分类直方图，从左到右依次为小细胞群（主要为淋巴），中间细胞群（主要为单核），大细胞群（主要为中性），看过血片的都知道，单核的体积实际上比中性大，为何直方图大细胞群却是中性而不是单核？因计数WBC时，为溶解红细胞加入了溶血剂，此溶血剂可使白细胞浆经细胞膜渗出，胞膜紧裹在细胞核或存在颗粒物质周围，因此，含有颗粒的中性比无颗粒的单核或淋巴体积大些，但实际体积并非如此。白细胞直方图并不能代表其自然状况，但可用于判断白细胞体积群分布情况。
顺便带过，在推片镜检时，常需判断血小板、白细胞数与检测值是否大致相当，在《外周血细胞形态学检查技术》（王霄霞，人民卫生出版社）一书记载如下：
关于通过血片推断血小板数量，在分布均匀，无异常聚集或纤维蛋白丝时，涂片可大致估算血小板数量，方法为，血小板数（×10∧9/L）=一个油镜视野中血小板平均个数×15×10∧9/L。
WBC的估算方法，同样是分布均匀，白细胞计数（×10∧9/L）=一个高倍镜视野中白细胞平均个数×2×10∧9/L。
另有文献及专著记载方法：
血涂片中血小板数（×10∧9/L）=计数100个白细胞时血小板的数量/100个白细胞×白细胞（×10∧9/L）。注：白细胞数量为血液分析仪的计数结果。
相差显微镜法：取20μL全血加10g/L草酸铵稀释液0.38mL溶血10min后，充入牛鲍计数板湿盒中放置30min，高倍镜计数中央大方格四周4个中方格和中央1个中方格；血小板特别少时，计数中央整1大格。
——血涂片血小板计数法对血液分析仪的复核作用[J]. 临床检验杂志，2004，2（6）：442、462
2012年8月29日 22:00:19
经验要在不断的思考与学习中积累，做机器人不好玩的。尿常规，尿胆原与胆红素均与尿液颜色有一定相关性吗？有时深黄色尿两者均阴性。排除药物等其它物质颜色外，两者受什么影响？另外，两者的生物化学如何？有何临床意义？如何鉴别黄疸类型？
要明白胆红素、尿胆原、尿胆素几个概念。记得刚接触时，总觉得它们都差不多。首先，胆红素的来源；其次，胆红素的转归。胆红素主要来源于衰老的红细胞（占80%-85%）及旁路胆红素（骨髓幼稚红细胞、肝中含有亚铁血红素的蛋白质如过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素酶与肌红蛋白）。红细胞破坏后产生胆红素，包括未经肝脏处理的未结合胆红素和经肝脏处理后与葡萄糖醛酸结合的结合胆红素。未结合胆红素与清蛋白结合运输，不能通过肾小球滤过膜，结合胆红素是水溶性，且分子量小，可通过肾小球滤过膜，因此当血液中结合胆红素超过肾阈值时，可在尿中检测到胆红素。转归，结合胆红素进入肠道后转化为尿胆原。尿胆原有3条转归，一是从粪便排出为粪胆原，二是从肠道重吸收经肝脏转化为结合胆红素，即肠肝循环，三是从肾小球滤过排出为尿胆原。尿胆原经空气氧化或光照可转变为黄色的尿胆素。
因此，可理解三种黄疸类型相应的结果了。①溶血性黄疸，由于大量红细胞破坏，形成大量未结合胆红素，超过肝脏处理能力，
2012年8月31日 12:49:30
患某，儿门，尿常规潜血3 ，镜检RBC3 ，尿红细胞位相总数7000/ml。化验单已经打印出来，上面还有临床医生的问号，这明显是矛盾的。病人投诉！可是，结果，却如此……因此……
2012年9月4日 18:42:49
今天在科室呆了一天。中班时，两个新生儿白细胞不分类，两个孕妇单核达到50%以上，均推片，但中午还忙着填几十张表要交，结果都没得看片就交给下午班老师，不分类的又被洗了，不知道分了没有，应该镜检一下的，两个人的单核为啥那么高？明天再看。好累，心累。
2012年9月5日 14:33:24
今天血常规，某，血液内科，ITP，昨天PLT才40多，今天变700多。遂电话联系临床是否输了血小板，答说没输，但是这个结果可以出现，患者在用激素。遂发之。什么激素，使血小板升高？
2012年9月7日 01:09:10
终于完成LD的任务，睡觉。想起今天上班想到的一个问题，Mark一下：实习时听老师说，女性尿常规镜检鳞状上皮细胞可报可不报？果真如此？木有病理意义？男性尿RT少见上皮，如有，有什么意义？
2012年9月10日 13:22:26
今日血常规，某，男，血液内科，白细胞1点几，红细胞2点几，HGB45左右，PLT330。近期PLT30多，临床认为血小板结果不可靠，虽然已经输过血小板，但是不可能升高那么多。我推片镜检，发现血小板不多。MCV75左右，无红细胞碎片及小红细胞。为何结果如此高？？
2012年9月13日 01:19:59
白天10小时，晚上5小时，奉献给评审了。今日中班时，某，孕妇，血常规单核70％多，推片镜检见中性居多，Gens测出的结果，于是改用LH780，结果是中性多，单核正常。遂发结果。看来老机子太容易受到干扰了。
2012年9月13日 18:34:35
某，男，15岁，急诊留观，不明原因发热。尿RT潜血弱阳性，其余指标正常。镜检见真菌，高倍镜见有细微蠕动生物体，涂片染革兰一液，油镜下见真菌，多量杆菌，球菌。只报湿片见的真菌。镜下所见对该患者的诊断有没有意义呢？竟然有杆菌，男性哦，这是闹哪样啊？？
2012年9月17日 13:34:53
某门诊病人送来一小虫体，镜下无法辨认。于是留下虫体，嘱复查，并详记信息，交给次日寄生虫的C。次日，C及寄生虫专家H均看过，无解。重送标本查无异常，发单。今日病人来投诉，明明已送虫体，仍发正常？这事落到我头上，说我处理不当。余暗忖，吾并无不当，是要个人负责，于是，……告己释之。
2012年9月19日 18:42:40
7点50，培训实习生、进修生、厂家售后人员正确洗手→8点早班杂项→12点陪同市卫生局二级生物安全实验室备案现场审查→13点午饭中班→15点打印全院血气质控资料→16点30科室学习会议→18点20晚饭→19点30医院诗歌朗诵排练→结束后继续去科室打印质控资料……昨天还做错了一个尿RT，哎，怎么回事啊？
2012年9月24日 14:24:20
今天做血常规，跳号了！从243跳，到291我才发现。失败啊！今后应遵循三对选择，上机前对号，下机前对号，审单前对名。不可掉以轻心！哎呀，有点挫败感，但也许经验就是要自己去积累的，别人传授的，有用，但不够深刻……
2012年9月27日 13:02:54
昨天血常规，有两个疑问。一是时有直方图只有中性粒细胞抬高，但分类淋巴可占50％以上（直方图为何不体现？）；二是库尔特Gens时有单核升高，复查后单核又正常，升高时对应的直方图并未见中间群白细胞抬高，为何单核会“假性增高”，什么干扰了它？
2012年9月27日 13:10:22
今天凝血四项，遇到华发林抗凝治疗患者，PT170多秒，APTT50秒。可见华法林主要是拮抗维生素K，影响凝血因子Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅹ，使外源性凝血途径异常。肝素主要影响内源？另，仅TT高，见于？仍未知，抗凝剂的量对APTT的影响机制。FIB高，调整规则如何？
2012年9月29日 13:24:42
某，血液科，白细胞不分类，于是推片，并用科室惯用手段处理，洗。再上机，Gens分得淋巴70％，LH780分得单核90％，我凌乱了。镜下的确见单核多，历史记录在单核、淋巴、中性三者间波动，纠结呀，手工分？拖班，加班…困了、饿了。最后还是本着对病人负责的态度，留片再分。下午去细胞室求援吧。
2012年10月7日 01:04
放假前两天，找到了疟原虫。某，感染科，诊断疟疾。电话询问主管医生，患者曾到过加纳，25日发热在武鸣县人民医院查出疟原虫。已用多种药物治疗，青蒿琥酯已用五针，今同送我科及CDC找疟原虫。费了我几番周折，终于找到。因同送CDC，我格外细心。用药使虫体变得淡染模糊，易忽略。只在薄片找到环状体。
2012年10月12日 07:32
昨晚睡得太晚了。昨天做杂项，c老师做血常规，染片后镜下片尾见大量血小板聚集，难怪才17。于是告诫自己，若是诊断血小板减低查因的病人，不管历史结果，自己第一次接触时均因镜检，这样才放心。对自己负责，对病人负责。
2012年10月12日 13:21
昨天的依赖EDTA聚集的患者是肾内科的慢性肾衰患者，昨天换PT管和肝素抗凝后PLT均正常。于是给同学讲了一下该病例和冷凝集。冷凝集者RBC低，HGB、HCT不低，MCV高，MCH高，因其存在换算关系，疑惑的是，MCV是仪器测出的？HCT是换算的？还是反过来？这点很重要！
2012年10月13日 17:14
某，女，3岁，干细胞科，重型地贫，尿RT示尿糖2 ，复查亦然，电话联系主管医生，重送，各项均正常。某，男，内分泌，白内障，尿布4 ，但查到其空腹GLU5.5，疑惑。电话主管医生，说该患是糖尿病，正用药。但为何一正常一异常？某，女，尿RT示NIT阳性，染片革兰一液见杆菌。一条微博写不完，见下一条……
2012年10月13日 17:22
某，男，动脉粥样硬化，尿常规NIT阳性，染片革兰一液，见多量球菌。请示上级，球菌报不报？答不报，不要多此一举，让微生物室报，我们湿片镜下能看到的才报，万一报错不好。只能不报。这样好不好呢？也许NIT阳性就是提示主管医生做尿培养，不报了。镜下能看到真菌，所以报真菌，且真菌没有项目提示。
2012年10月15日 21:37
今天尿常规，患某，诊断不记得了，常规各项均正常，但肉眼可怜尿液沉渣有淡红色颗粒，遂镜检，见尿酸结晶、真菌。查其医嘱，HIV可疑，送CDC复查，更加印证了真菌感染的可能。染片革兰Ⅰ液，亦见真菌。另患某，NIT阳性，疑有细菌，亦染片，果见球菌，杆菌，未报。
2012年10月15日 21:44
今天又咨询了LY老师，尿常规镜检，报不报细菌。答曰，一般不报，如果要报，要留有后路，如“见到疑似细菌，不排除标本污染，请结合临床进一步复查。”因为我们的化验单涉及到临床医生和病人，稍有不慎，就会引来纠纷，因此要多给大家后路台阶。于是感到恍然。我想，也许电话与临床沟通也行之有效吧。
2012年10月15日 22:00
刚刚看《检验与临床的沟通》，一则案例提到，灵芝孢子极像肝吸虫卵，易报错。这里是直接涂片镜检，那我们所用的酸醚法能够破坏灵芝孢子吗？当然，肝吸虫卵有卵盖、肩峰、小疣，应能辨认。另，酸醚法中的盐酸和乙醚作用分别是什么？
2012年10月17日 01:01
今天跑完科园大道又赶着下午急诊班。患某，儿科，新生儿黄疸，有肝炎，送检PT四项，TOP ACL700做不出，自动延长，还是无结果，唯TT曲线见峰值，18.1S。电话联系临床，说结果符合，做多少就发多少。PT，APTT均发大于120S.TT18.1S。FIB用CLAUSE法做的0.22，也照发。刚快睡着了，忽然想到个问题。PT四项里存在可能出现矛盾的项目吗？我做的FIB那么低，TT会怎么样？我发的结果矛盾了吗？汗汗……实在累了，先睡了
2012年10月19日 13:11
今天凝血四项，患某，血液内科，MM，PT四项仪器无结果，手工法结果（不是本人做）PT40，APTT60，TT＞120，昨天该患也无结果。电话问临床是否相符，答说是MM，应该可以发吧。小小惭愧了一下，应该是我解释给她的，但我真不懂，MM是影响了仪器检测过程，更换方法如何？还是机体本身临床特点就是如此？
2012年10月21日 00:29
关于红细胞渗透脆性试验，是遗传性球形红细胞增多症的筛查之一？三溶是PNH的筛查？其它的呢？某问我，SLE脆性会增高吗？不解。T老师会根据网织结果判断脆性，Z看血片红细胞形态。一般什么疾病会做脆性，三溶？两者各有何作用？
2012年10月27日 16:43
今天全天班，某，肺支阳性，则凝血四项特点如何？某书上有过阐述，不记得是说肺支和哪个项目的联系。某，脑脊液隐球菌阳性。镜下见隐球菌呈环状，似有光圈。它是真菌吗？它怎么繁殖？
2012年10月31日 13:05
今天尿常规出了问题，所幸被我发现，改了几张已发的单。前50我做的，无误。51以后似乎都有问题，难道是同学拿错了标本？全部结果往后退了一个号。全部改了，改不了就重留复查。保佑一切安好！阿门！
2012年11月2日 00:24
下午班，某，西院风免，SLE，尿含铁血黄素试验，前一天尿RT潜血弱阳。染色后，镜下见若干上皮细胞被染成淡蓝色，此外散在分布一些蓝色颗粒，疑似沉渣。我无法判断，遂到门诊请教，D老师看了许久，认为上皮内无闪光蓝色颗粒，应是阴性。也没给个确切结果，顿感自己的岗位还得靠自己。学艺不精，惭愧啊！
2012年11月8日 15:56
对于尿RT镜检的真菌，目前常见两种形态。一是数个菌体呈链状排列，未见树枝状；二是散乱分布，如树枝乱堆，不会用专业术语描述。问，这是两种真菌，还是同一种真菌的两种不同发展阶段的不同形态？
2012年11月28日 01:35
又困又清醒，疑似失眠。忽然记起，今天做的网织红，绝对值都没有结果，只有比值。这样的结果也发了，难道绝对值对临床意义不大？这个绝对值似乎是换算的？跟红细胞有何联系？还是睡了……
2012年12月1日 00:18
准备离开临检了，在工作中遇到和思考到的许多问题还没有完全解答完，得抓抓时间了。
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