前言：
作者：林泉成
女，67岁，因突发意识障碍1天于2016年6月23日9:43由急诊以“急性意识障碍查因”平车收住重症医学科。
患者陪人诉，2016年6月22日7：00左右发现患者躺在床上未醒，以为患者仍在入睡，并未唤醒患者，直到中午13:00左右喊患者起床，结果呼之不应，并发现阿普唑仑药瓶打开，怀疑其服用了安眠药（具体剂量不详），额头发烫（未测体温），无呕吐无抽搐。遂急呼120送入我院急诊内科。急诊予以氟马西尼促醒，当天已达总量2mg，但患者仍昏迷不醒，为进一步治疗转入重症医学科。
既往史：胸椎压缩性骨折、腰椎间盘突出症、重度骨质疏松症等病史。高血压病史，血压最高160/90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片10mg Qd，血压控制可。
入科症见：昏迷，呼之不应，鼻导管上氧，负压下可抽吸出大量白粘痰，呼吸急促，无发热抽搐，无呕吐，大便未行，小便失禁。
查体：体温36.0，脉搏122次/分，呼吸24次/分，血压86/57 mmHg。消瘦，营养差，骶尾部、左股骨、右足跟、右膝关节皮肤均有压红，左肩部破皮，左耳上方边缘疑多处水泡破裂，且有黄色渗液。压眶反射消失，疼痛无刺激反应。瞳孔直径2mm，对光反射消失。颈软，无抵抗。双下肺呼吸音低，双肺可闻及较多湿罗音，心率122次/分，律齐，无心脏杂音。腹部平坦，柔软，肠鸣音微弱。四肢肌张力降低，腱反射消失，病理征阴性。四肢不肿。
血常规：WBC 14.92×109/L，N%94.9，RBC 1.97×1012/L，HGB62g/L，HCT19.9%.
CRP 219mg/L。PCT 3.31g/ml。
肝功能：ALB 23.8g/L，AST 48u/L，TBA 43.7umol/L，ALP 548 u/L，GGT 347 u/L。
心肌酶学：Mb 562ug/L。BNP 737pg/ml。
动脉血气：K+ 3.0mmol/L，Na+ 152 mmol/L，Cl- 121mmol/L，Ca2+ 1.09 mmol/L。
颅脑+胸部+腹部CT：
脑白质脱髓鞘病变，脑萎缩；
右侧胸廓塌陷，右下肺感染，双侧上纵膈增宽；
双侧胸腔积液并双下肺压迫性不张；主动脉、冠状动脉硬化；
胆总管结石并肝内外胆管梗阻性扩张；
双肾囊性病灶；
T8、9，T11-L1椎体受压变形。
诊断：
1.急性意识障碍查因：苯二氮卓类中毒可能性大；急性脑血管意外待删；
2.肺部感染 双侧胸腔积液 肺不张；
3.陈旧性胸椎、腰椎骨折；
4.压疮并感染；
5.低蛋白血症；
7.中度贫血
治疗：抗感染，化痰，升压，护脑，护胃，维持内环境稳定等。先后予以氟马西尼、纳洛酮、甲氯芬酯、醒脑静、安宫牛黄丸等促醒、醒神开窍仍昏迷不醒。
6月24日：中医辨证为痰热蒙窍之神昏，予以涤痰汤加减：
胆南星15g，枳 实10g， 竹茹20g，石菖蒲10g，
法半夏20 g，陈 皮15g，茯苓20g，白 术30g，
连 翘10g，淡竹叶10g，天麻15g，郁 金20g，
冰 片3g， 沉 香3g。
3付，鼻饲管注药，一天一付，每天两次。
茯苓、甘草补心益脾而泻火，陈皮、胆南星、法半夏清热理气化痰，竹茹清燥开郁，石菖蒲辛开温通，芳香走窜，开窍醒神，化湿豁痰，且行气滞，消胀满；郁金辛散苦泄，解郁开窍。连翘、竹叶清心火，天麻息肝风，白术绝生痰之源，沉香辛香走窜，行气温中；冰片清热开窍醒神。
6月25日：患者昏迷，呼吸急促，痰多，氧饱和度持续降低，与家属充分交谈后，签字同意气管插管，后以经口气管插管接呼吸机辅助呼。
6月26日：患者仍昏迷，四肢肌肉可见自发震颤收缩。生命体征渐趋稳定，昨夜至今晨发热，体温波动38-38.7℃，今晨仍有38.3℃。
余全面仔细查体发现一个非常重要的问题，患者经鼻胃管注射进去的食物、中药、水，基本没消化，回抽的胃内容物基本原封不动。后又仔细听肠鸣音，未闻及，但腹部柔软，不胀，稍用力按压心下部位，患者有轻微皱眉动作；脉弱，两寸沉，两关滑而数。患者从入院到现在未解大便。
怎样用药？？？
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遂决定灌肠一试，但心里没有十足把握，疗效亦未可期。所有促醒醒神护脑中成药、西药均停。
处方：
桃仁30g，炙甘草30g，芒硝20g，
大黄30g，桂枝30g，枳 实30 g，
厚朴30g。
3付，煎煮，保留灌肠， 每天两次，每次一包（200ml）。
6月26日15:32 体温降至36.4℃。生命体征平稳。
6月27日：
早上8:00，患者压眶刺激有反应，可见肢体屈曲运动，呼之可微睁眼。双侧瞳孔直径3mm，对光反射较前灵敏。
11:40左右可引出膝反射，呼吸循环较前稳定，试脱呼吸机。
15:30呼之可睁眼，交流时可点头。可闻及肠鸣音。
17:30患者已完全清醒，生命体征平稳，氧分压正常，痰量减少，遂拔除气管插管，可以语言交流，对答反应均正确，但时有躁动，大声叫嚷不想活了，要出院，询问其发病时情况则转头闭眼不答。
经灌肠后患者神志恢复清醒，且脾胃运纳已开，但重病之后脾胃仍虚弱，遵《内外伤辨惑论》：“若喜食，一二日不可饱食，恐胃再伤，以药力尚少，胃气不得转运升发也，须薄味之食或美食助其药力，益升浮之气而滋其胃气，慎不可以淡食损药力，而助邪气之沉降也。可小役形体，使胃与药得转运升发；慎勿太劳役，使气复伤，若脾胃得安静尤佳。若胃气稍强，少食果以助谷药之力。经云：五谷为养，五果为助也。”
6月29日病情明显好转、稳定，转入它科继续治疗。后病情进一步好转出院。
按：
脾胃收纳运化失职，“六腑泄精气而不藏，实而不能满，以通为用”，腑气不通则邪浊难泻，清阳不升、邪浊上扰蒙窍则神志难醒，西医用再多促醒药亦于事无补，前方再辨证无误亦难发挥作用。上有昏迷、痰多，下有不大便不通，气机无法正常升降出入。
“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危,故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”。这句话在此病人身上体现得可谓淋漓尽致！
保胃气即是存津液，存津液亦是保胃气。
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