《冠心病诊断与治疗指南》？2014？要点
一、引 言
心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征?是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。
二、诊断和危险分层的评价
病史及体格检查
1. 病史?包括如下几个方面??部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸?范围常不局限?可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧?也可以放射至其他部位?心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。?性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感?有的患者只述为胸部不适?主观感觉个体差异较大?但一般不会是针刺样疼痛?有的表现为乏力、气短。?持续时间:呈阵发性发作?持续数分钟?一般不会超过10分钟?也不会转瞬即逝或持续数小时。?诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关?如走快路、爬坡时诱发?停下休息即可缓解?多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在25分钟内迅速缓解症状。
在收集与胸痛相关的病史后?还应了解冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。
心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。
2.体格检查? 稳定性心绞痛体检常无明显异常?心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗?有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律?或出现心尖部收缩期杂音?第二心音逆分裂?偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况?如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病?也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素?颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚需注意肥胖(体重指数及腰围)以助了解有无代谢综合征。
基本实验室检查
1. 了解冠心病危险因素? 空腹血糖、血脂检查?包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。 2. 了解有无贫血(可能诱发心绞痛)。 3. 甲状腺?必要时检查甲状腺功能。 4. 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验?需在冠状动脉造影前进行。 5. 胸痛较明显患者?需查血
心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)以与急性冠状动脉综合征相鉴别。
心电图检查
1.所有胸痛患者均应行静息心电图检查。
2.在胸痛发作时争取心电图检查?缓解后立即复查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛?但如果有ST-T改变符合心肌缺血时?特别是在疼痛发作时检出?则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时?则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈'假性正常化'也有利于冠心病心绞痛的诊断。24小时动态心电图表现如有与症状相一致ST-T变化?则对诊断有参考价值。
静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。 静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。
胸部X线检查
胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义?但有助于了解心肺疾病的情况?如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。
超声心动图、核素心室造影
对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。
负荷试验
对有症状的患者?各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层。但必须配备严密的监测及抢救设备。
1. 心电图运动试验
适应证? I类? 有心绞痛症状怀疑冠心病?可进行运动?静息心电图无明显异常的患者?为诊断目的。 确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。 确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。
IIa类? 血管重建治疗后症状明显复发者。
. 运动试验禁忌证? 急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。
方案:采用Burce方案?运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛?运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降?lmm(J点后608Oms)或运动中出现血压下降者。
需终止运动试验的情况? 有下列情况一项者需终止运动试验?
出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跋行)症状伴有意义的ST段变化。?ST段明显压低(压低)2mm为终止运动相对指征??4mm为终止运动绝对指征)。 ST段抬高?lmm。 出现有意义的心律失常?收缩压持续降低)lOmmHg或血压明显升高(收缩压?25OmmHg或舒张压?1l5mmHg)。 己达目标心率者。
危险分层? 运动试验还可以检测缺血阈值?估测缺血范围及严重程度。
下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定? 静息心电图ST段下降 lmm、完全性左束艾传导阻滞?LBBB、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。
2. 负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像)
运动负荷超声心动图或核素负荷试验。
药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验?用于不能运动的患者。
多层CT或电子束CT
多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。
CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值?若CT冠状动脉造影末见狭窄病变?一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度?特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断?而钙化在冠心病患者中相当普遍?因此?仅能作为参考。
有创性检查
冠状动脉造影术，为诊断及危险分层迸行冠状动脉造影的适应证如下?
胸痛的鉴别诊断
许多疾病可以出现胸痛?必须与冠心病心绞痛区别。
1. 非心脏性疾病 消化系统: 食道疾病? 食管动力性疾病? 胆道疾病? 溃疡病、胰腺病? 胸壁疾病? 肺部疾病? 精神性疾病? 其他。
2. 非冠心病的心脏性疾病 可以诱发胸痛的有心包炎、严重未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主动脉夹层等?均有相应的临床表现及体征。
3. 冠状动脉造影无明显病变的胸痛 需考虑冠状动脉痉挛、心脏X
综合征或非心原性胸痛。
稳定性心绞痛的危险分层
危险分层可根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。
三、治 疗
药物治疗
慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死?改善生存?减轻症状和缺血发作?改善生活质量。在选择治疗药物时?应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外?应积极处理危险因素。
1. 改善预后的药物
阿司匹林? 阿司匹林的最佳剂量范围为7515Omg/d。不能耐受阿司匹林的患者?可改用氯批格雷作为替代治疗。
氯毗格雷? 主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快?顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/dl次口服。
β受体阻滞剂? 推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化?从较小剂量开始?逐级增加剂量?以能缓解症状?心率不低于50次/min为宜。常用β受体阻滞剂剂量见表2。
调脂治疗? 冠心病患者LDL-C的目标值应?2.60 mmol/L对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)治疗目标为LDL-C2.07 mmol/L也是合理的。
临床常用的他汀类药物剂量参见表3。
表2 常用β受体阻滞剂
药品名称 常用剂量 服药方法 选择性
普奈洛尔 102Omg 每日2-3次口服 非选择性
美托洛尔 25-100mg 每日2次口服 β1选择性
美托洛尔缓释50-2OOmg 每日1次口服 β1选择性
片 255Omg 每日2次口服 β1选择性
阿替洛尔 5-lOmg 每日1次口服 β1选择性
比索洛尔 5-lOmg 每日2次口服 α、β选择性
阿罗洛尔
表3临床常用他汀类药物
药品名称 常用剂量 服用方法
洛伐他汀 2540 me 晚上1次口服
辛伐他汀 2040 mg 晚上1次口服
阿托伐他汀 1020 me 每日1次口服
普伐他汀 2040 mg 晚上1次口服
氟伐他汀 40―80 mg 晚上1次口服
舒瑞伐他汀 510 mg 晚上1次口服
血脂康 600 mg 每日2次口服
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在稳定性心绞痛患者中?合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益?但低危患者获益可能较小。临床常用的ACEI剂量见表4。
表4临床常用的ACEI剂量
药品名称 常用剂量 服用方法 分类
卡托普利 12.55Omg 每日3次口服 巯基
伊那普利 5lOmg 每日2次口服 羧基
培哚普利 48mg 每日1次口服 羧基
雷米普利 5Omg 每日1次口服 羧基
贝那普利 10g 每日1次口服 羧基
西那普利 2.5 每日1次口服 羧基
赖诺普利 12Omg 每日1次口服 羧基
福辛普利 l0Omg 每日1次口服 磷酸基
改善预后的药物治疗建议?
I类? (1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。 (2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗?LDLC的目标值?2.60
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