悲观的治疗结果
第一讲中提到二十年前，英国南汉普顿总医院Cooper统计了髋部骨折患者术后一年的状况，结果不够乐观。
髋部骨折患者术后一年的状况
Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S
近几年的情况如何？2011年Thomas A Russell和Roy Sanders合作撰文《Pertrochanteric Hip Fractures: Time for Change》，指出五十年间虽然复位技术、影像学、内固定器材有了和大改进和发展，但并没有从根本上改变髋部骨折的预后—很难恢复到伤前状态。
Roy Sanders（美）
《Pertrochanteric Hip Fractures: Time for Change》J Orthop Trauma Volume 25, Number 4, April 2011.189-190.
影响手术后效果的因素？
美国密西根大学Kaufer认为股骨转子间骨折内固定后稳定依赖五个因素：骨的质量、骨折类型、复位情况、内固定选择、内固定与骨的位置。创伤骨科医生可控制后三种因素，但必须考虑前两种因素制定治疗计划。
Herbert Kaufer（美国密西根大学）
Kaufer H. Mechanics of the treatment of hip injuries. Clin Orthop 1980;146:53-61.
医生手术该注意什么？
即使髋部骨折术后疗效并不如意，但为降低并病症和提高生存率手术仍是必要选择。但手术中需要关注一些细节，2009年AAOS推荐了George J. Haidukewych（时年42岁）发表在JBJS上的教程，该教程对髋部骨折手术有借鉴。
George J. Haidukewych, Intertrochanteric Fractures:Ten Tips to Improve Results.J Bone Joint Surg Am, 2009 Mar 01; 91 (3): 712 -719 .
1.关注尖顶距
Tip 1: Use the Tip-to-Apex Distance
尖顶距要＜20 mm比较安全
尖顶距的概念1995年首先由耶鲁大学Baumgaertner首先提出，1997年并再次修正提出手术中简化判定尖顶距的方法。合适的尖顶距减少股骨头钉的切出率。
Michael R. Baumgaertner
Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am 1995; 77A: 1058-64.
正位与侧位尖顶距相加之和
（注意需要参照内置物直径测算放大率）
正位+侧位尖顶距与切割关系
尖顶距增大与切出概率
后修订为尖顶距＜20 mm比较安全
Baumgaertner提出尖顶距概念后引起关注，但实际应用过程中要考虑影像放大率，不便于手术中实际使用。1997年Baumgaertner再次撰文，提供了更为简便易用的术中判定尖顶距方法，手术中参考导针螺纹部分的长度，快速判定尖顶距是否合适。
Baumgaertner MR, Solberg BD.Awareness of tip-apex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip.J Bone Joint Surg Br. 1997 Nov;79(6):969-71.
利用螺纹导针判断尖顶距
利用导针螺纹
术中快速判定尖顶距
尖顶距＜20 mm
2.关注股骨近端外侧壁
Tip 2: ‘‘No Lateral Wall,No Hip Screw’’
大粗隆外侧壁骨折不能选用DHS
股骨近端外侧壁的概念由以色列Bnai Zion医学中心Yechiel Gotfried提出，2000年Yechiel Gotfried在Journal of Orthopaedic Trauma 14(7) 发表《Percutaneous compression plating of intertrochanteric hip fractures》阐明PCCP对于大粗隆外侧壁的意义。2002年又发表了生物力学检测PCCP( PerCutaneous Compression Plate)论文，强调了股骨近端外侧壁概念，2004年专题撰文《The Lateral Trochanteric Wall》。
Gotfried Y.Percutaneous compression plating of intertrochanteric hip fractures.J Orthop Trauma. 2000 Sep-Oct;14(7):490-5.
Gotfried Y.The Lateral Trochanteric Wall A Key Element in the Reconstruction of Unstable Pertrochanteric Hip Fractures.Clin Orthop Relat Res. 2004 Aug;(425):82-6.
（并发症较多，不能早负重）
（动图效果见讲座二）
3.关注不稳定骨折选用髓内固定
Tip 3: Know the Unstable Intertrochanteric Fracture Patterns, and Nail Them
不稳定粗隆间骨折应选用髓内固定
并有必要选择加长髓内钉固定
AO稳定与不稳定骨折分类
（动图效果见讲座二）
不稳定骨折加长髓钉
有利于应力分散
4.关注股骨解剖前弓
Tip 4: Beware of the Anterior Bow of the Femoral Shaft
注意股骨解剖前弓（参考健侧）
部分患者，股骨解剖前弓较大，尤其是亚洲老年女性。对于解剖前弓较大者，宜选用较短的髓内钉或选用髓外固定。主要是防止股骨干骨折。
股骨形态对比（前弓变化）
5.关注髓钉开口部位
Tip 5: When Using a Trochanteric Entry Nail, Start Slightly Medial to the Exact Tip of the Greater Trochanter
使用股骨大转子入路髓内钉时，其开口应略偏于大转子顶点内侧
如果按大粗隆顶点进针开口扩髓时，有可能导致髓钉入口过大，特别是对于体胖患者，采用大粗隆顶点稍内侧开口、缓慢、透视监视下就能开出理想的髓钉入口，大粗隆有骨折的粗隆间骨折也有积极意义。髓钉开口在术中应灵活掌握，应根据骨折类型和骨折线部位随时调整，否则会导致股骨颈和股骨干分离过大。
髓内钉开口略偏于大转子顶点内侧
透视下髓钉开口位置与方向
防止入口过大和大粗隆劈裂简易方法
应防止断端过度分离
6.关注复位重要性
Tip 6: Do Not Ream an Unreduced Fracture
骨折未复位请勿开口、扩髓
粗隆间骨折手术的关键步骤之一就是复位，当前绝大部分手术是在牵引床上完成，闭合复位满意后方可开始消毒、铺无菌手术巾，千万不能试图手术过程中闭合调整复位，不但容易污染手术野，铺过手术巾的肢体再想调整位置难以得心应手。髓钉开口前再次仔细检查正侧位是否满意，骨折复位不满意要查找原因，及时调整或辅以钳夹等手段，直至骨折复位满意后再开口、扩髓。如果复位不满意扩髓，插入髓钉固定后发现不理想，此时再调整就难啦！因为已经开出了“错误道路”。
双下肢牵引患者体位
保持患肢良好内收
（注意物使躯干扭转）
患肢单侧牵引，保持内收方法
正侧位透视观察复位是否满意
术中辅助复位必要工具
侧位透视，部位不满意
（千万不可开口、扩髓）
钳夹复位满意后插入导针
7.关注髓内主钉插入
Tip 7: Be Cautious About the Nail Insertion Trajectory, and Do Not Use a Hammer to Seat the Nail
沿股骨隧道将髓内钉推入髓腔，不要用暴力将髓内钉击入髓腔
由于髋部骨折多见于老年骨质疏松骨折，骨质较脆，暴力击打可至股骨近端劈裂或股骨干骨折。
主钉要徒手插入髓腔
防止股骨近端和股骨干骨折
8.关注颈干角
Tip 8: Avoid Varus Angulation of the Proximal Fragment—Use the Relationship Between the Tip of the Trochanter and the Center of the Femoral Head
术中注意大粗隆顶点与股骨头中点关系
粗隆间骨折术中应保持良好的颈干角，颈干角异常直接导致患者步态改变。术中判定颈干角是否正常简易方法：大粗隆顶点与股骨头中心的关系。
术中判定：正常颈干角130°
（大粗隆顶点穿过股骨头中点）
术中调整颈干角方法-纠正髋内翻
（拔出导针、髋外展）
9.关注髓钉远端锁定
Tip 9: When Nailing, Lock the Nail Distally if the Fracture Is Axially or Rotationally Unstable
不稳定骨折，髓内钉远端应交锁固定
以往许多学者认为粗隆间骨折旋转不稳定对骨折愈合影响不大，但近年来越来越多的研究发现旋转不稳定的重要性，因此粗隆间不稳定性骨折髓内钉必须远端锁定。
强调旋转不稳定的重要性
J Orthop Trauma 2013;27:373–378.
10.关注骨折端分离
Tip 10: Avoid Fracture Distraction When Nailing
髓内钉手术时避免骨折端的分离
股骨粗隆间骨折多在牵引下手术，而老年人大多肌肉松弛，牵引力量过大会导致骨折端分离，骨折端距离过大影响骨折愈合，因此髓内钉远端通过骨折端时应适当放松牵引。另外患者股骨近端的差异性，术前应有必要的判断，因此手术常规备有髓腔扩大钻和加长髓内钉非常必要。
骨折端分离过大影响愈合
注意股骨近端髓腔变化
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