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前一阵子写了个随笔《话说头颈部血管慢性闭塞开通（上）》，据说引起了不少了同行的关注。近来读到一篇文献（J Neurosurg. 2018 May 18:1-10），很多观点与作者不谋而合，决定克服拖延和懈怠，再谈谈体会。
慢性颈内动脉闭塞(chronically occluded internal carotid artery ，COICA)开通有两个问题是绕不开的：
需要开通已经闭塞的颈动脉吗？
如何去安全开通？
可惜的是目前这两个问题都没有肯定答案。如果开通没有任何风险，那第一个问题也就不是问题了。符合逻辑的思路是：如果慢性颈内动脉闭塞本身风险较大而血管内开通的风险足够小，这种探索性的治疗才有意义。换言之，精确识别高风险的COICA患者后，如何把手术风险降到最低是我们追求的目标。
我们先看看美国David Hasan教授等首先提出的一种COICA放射影像学分类：
图片来源：J Neurosurg. 2018 May 18:1-10
这种基于DSA影像的分类方法非常简单：A-C型都有ECA-眼动脉吻合返流，不同的是近端残腔形态（A型-尖头，B型-钝头或平头，C型—没有残段），而D型是合并眼动脉段-T分叉闭塞。31例患者血管内开通结果：A、B型闭塞开通成功率100%且无围手术期并发症，而C、D型COICA血管内再通成功率低（37.5%），D型成功率仅25%，不良结局都发生在C、D型病变患者。这个发现非常有意思，我回顾自己41例颈动脉开通的患者，发现仅1例D型、2例C型，38例均属于A或B型病变，这是不是英雄所见略同呢？
至少我们需要知道，对于血管内开通来说，有的病例容易，有的病例困难，有的病例最好别去尝试！究竟需要怎么选择？冠脉CTO有许多经验值得借鉴，包括术前量化的评分预测。我粗浅的理解是：“尖头”状、短而直的颈动脉闭塞，导丝更容易通过闭塞到达远端真腔；反之，“圆钝或平头”状闭塞、近端无残腔、闭塞段长且迂曲甚至伴有明显钙化，开通会比较困难。先看个病例吧。
病例
67M,HPN多年,3年内2次中风，一直口服阿司匹林、它汀及降压药。2 月前复发、溶栓后基本恢复正常，当时出院前影像评估如下：
该患者颈动脉闭塞时间至少2 月(按病史推测应该更长),LICA闭塞属于COICA-A型，低灌注、反复卒中。知情同意、择期开通LICA，过程如下：
局麻，路径如图，8F指引导管、125cm单弯管、1.7F微导管、Miracle3（头端1.5-2mm 40°塑形）同轴系统顺利通过闭塞段，行进至岩骨膝段下方明显遇阻，撤出导丝微导管造影证实血管真腔及岩骨段串联闭塞，换300mm Synchro导丝小心至海绵窦段、微导管造影证实真腔后保留导丝，后撤单弯管及微导管。
2-20mm球囊由远至近扩张后岩骨段显影不佳，再次3mm球囊扩张岩骨段，后交换spider至岩骨膝段下方释放（造影血流通畅），再用4-40球囊扩张C1段并释放9-50mm Wallstent支架，再次造影无血流；指引导管前移靠近滤伞并持续负压吸引、回收滤伞，抽出大块机化血栓（见下图）后血流重建。
回头再看，这个COICA-A型病变和示意图并不完全一致，DSA显示的闭塞段并非完全是个“实体”——中间残腔串联两个闭塞段,事实上这种情况相当常见，而依赖对比剂显示血管腔的传统影像技术（如CTA、CEMRA和DSA）对此无能为力。血管壁成像技术在颈动脉的运用，尤其是基于黑血成像的衍生序列可能是未来的方向，可惜真实世界的黑血成像似乎总是难如人意。术前能够清楚闭塞段的准确病理情况对于术者来讲是莫大的帮助。
再看一个COICA-B型病例的开通过程
与前面case不同，这个病例我们选择头端硬度更大的Miracle 6（头端硬度6g）导丝，突破一段后遇明显阻力，换用Synchro 300mm导丝与1.7F微导管交替前行顺利至岩骨段真腔。圆钝的残端往往提示更加致密的纤维帽，需要更大力量的导丝才能够突破，突破纤维帽后，行进过程中导丝触觉反馈（也就是手感）很重要，强行通过意味着可能穿破血管或进入内膜下夹层，换用更为灵活转向（扭控性）的导丝配合微导管，将更为有利于顺着潜在的微通道到达远端真腔，在迂曲的颈动脉，这一点尤其重要（如上图）。导丝到达远端真腔几乎等于开通成功，后面步骤不再赘述。
而COICA-C型颈内动脉闭塞开通比较困难，下面介绍一例：
从开通后图C、D的影像信息回顾，该患者闭塞段不长。困难在于残端的识别（A、红色虚线）和进入闭塞段。完全没有近端残腔往往提示闭塞时间很长、闭塞段质地比较坚韧，加上该患者颈内动脉分叉处的解剖角度，强有力的支撑是手术成功的前提。使用的部分器材如下：7F长鞘 125mm单弯管（头端修剪）或JR3.5 微导管、Conquest Pro、Miracle12、Pilot 200及synchro导丝。 Conquest Pro（头端强度12g，尖利）进入闭塞段后换Miracle12反复尝试未能进入真腔，交换后保留导丝，同样方法进入并参照第一根导丝方向调整角度和方向（所谓“平行导丝技术”，见上图B），期间更换Pilot 200及synchro导丝后成功进入真腔（见上图C），交换Spider后CAS（D）。手术过程超过3小时（远远超过A/B型闭塞手术时间）、术中发作TIA。
总结经验教训：过程艰难、有得有失。如果术前利用黑血成像充分评估（或者经验丰富的超声医生也可以做到），再次选择的话，最好的手术方式应该是CEA。
下图对于加深理解闭塞血管的COICA分型以及导丝的选择会有帮助。
如同传统外科医生的武器是柳叶刀一样，血管内CTO开通最重要的工具是导丝。对于神经介入医生来讲，开通导丝/CTO导丝并不是我们熟悉的武器，谈一下自己肤浅的认识。通常，导丝头端大致构造如下：
显然我们以前接触的导丝几乎都是上面一种：灵活的身段、需要擅长柔术般的那种身姿；而对于CTO开通导丝，需要在力量以及力量的传递和阻力中推进，当然需要第二种构造的导丝。导丝头端的硬度、尖度、表面的摩擦力、转向能力（扭控性）、可视性以及触觉反馈（手感）对于CTO导丝来讲都非常重要，如何结合具体情况选择导丝——兼顾灵活性和力量，这肯定是一个逐渐学习的过程。下肢血管CTO导丝主体直径多为0.018in,冠脉CTO导丝主体直径均为0.014in，相对较粗的颈动脉目前还没有专用开通导丝，笔者习惯于使用冠脉CTO导丝。几款常用导丝的参数比较见下图：
同等强度的导丝（如上图Miracle 12和Conquest Pro 12头端强度都是12g），头端尖度（Conquest Pro 12头端0.009in）、缠绕（coil）和涂层（coat）不一定相同，从而决定了它不同的作用。比如相对于Miracle 12来说，Conquest Pro 12更擅长突破坚硬的纤维帽，更容易前行，当然也更容易穿破血管或进入夹层，触觉反馈也更差一些。而同为0.009in头端的Fielder XT却非常柔软，善于寻找潜在的微通道行进；而我们熟悉的Synchro导丝独特的海波管设计使它拥有最好的扭控性。
颈动脉CTO开通属于预防性手术，如果无法成功开通，术者的底线是避免患者情况进一步恶化。基于此，选择破坏性小一些的导丝（可能的情况下优选较柔软的导丝）是个人习惯。术中开通遇到困难，何时选择停下来呢？手术时间超过3小时或者使用造影剂超过300ml？开不通也不算丢面子，即使“丢面子”也强于丢栓子或者甚至穿破血管，不用骑虎难下。
选择合适的COICA患者、合适的器材是最基本的要素。但是，什么是“合适的”？对于具备一定血管内治疗经验的神经介入医生来讲，从COICA-A型患者（尤其是“假性闭塞”患者）入手，可能是个不错的选择。不过个人体会非常肤浅，许多问题还需要大量的临床试验验证和回答。或许，对此的认识，我们才刚刚蹒跚学步。
郑洪波
四川大学华西医院
神经内科主任医师
临床医学博士。1993年华西医科大学毕业后留校工作至今。发表SCI引用论文及核心期刊论文共20余篇，参编人民卫生出版社专科著作7部。曾在北京宣武医院、海德堡大学介入中心研修神经介入。担任中国医师协会神经介入专委会常务委员、缺血专业委员会主任委员，中国卒中学会神经介入分会常务委员，中华医学会、中国医师协会神经病学专委会介入学组委员，四川省医师协会神经介入专委会副主任委员、神经内科专委员会介入学组组长等。
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