妊娠期子宫嵌顿

作者：周永，长沙市第三医院；钱滢，湘乡市人民医院

妊娠期子宫嵌顿也称为子宫箝闭，是一种罕见的孕期并发症，发生率为1例/3000-10,000次妊娠。

“箝”（qián）的读音及大意同“钳”，在汉语里有“夹住、紧闭”的意思。妊娠期子宫嵌顿（子宫箝闭）是指妊娠子宫嵌顿于骶岬和耻骨联合之间的盆腔中(图1)。随着孕周增加，宫底嵌顿在骶岬下方逐渐增大，宫颈向前方移位，导致膀胱出口梗阻，最初出现尿潴留等一系列泌尿系统症状，若未及时处理，可导致膀胱破裂、流产甚至子宫破裂等严重后果。

图1

子宫后位又包括子宫后倾和后倾后屈，在非妊娠期，正常子宫中约有15％为子宫后位，早孕期子宫后位者约占11％～19％。

在早期妊娠时，随着妊娠子宫的增大，宫底通常会从骶凹上升，向前、向腹腔伸展，从而自然地纠正子宫后倾。

然而，有些情况可能会妨碍子宫在增大过程中子宫底上升超出骶凹，这些危险因素包括：与既往盆腔手术、盆腔炎性疾病或子宫内膜异位症相关的粘连；较大的子宫肌瘤；子宫畸形；或骶凹较深伴骶岬突出，或盆腔支持组织松弛。 

在这种情况下，子宫会持续后位的状态，宫底会嵌入骶岬下方并在该处继续增大。与此同时，宫颈向头侧移位，紧靠耻骨联合或到达耻骨联合上方，挤压尿道和膀胱，从而干扰正常排尿。最终，后盆腔太小而不能容纳不断增大的子宫底，这种情况通常发生在妊娠进展至20周后。

此时，子宫前壁下段开始变薄，呈气球样膨胀进入上腹部，形成子宫囊性结构。子宫前壁下段位于宫底的头侧，而宫底位于后方尾侧，这种情况被称为极性反转。同时，膀胱和宫颈都朝向脐部被向上拉入腹腔。宫颈可被拉伸至10cm及以上，这将导致宫颈内口位于耻骨联合上方，有时还会位于膀胱上方(图2)。宫颈和阴道上段向头侧移位，上抬膀胱颈，并压迫尿道，往往会引起尿潴留，有时会伴发肾积水。尿潴留可导致尿路感染，罕见的情况下还会引起膀胱破裂。位于嵌顿的妊娠子宫和腰肌之间的输尿管也可受到压迫。

图2

妊娠期子宫嵌顿还可能导致子宫动脉血流受限，从而增加蜕膜出血、自然流产、羊水过少、胎儿生长受限和死胎的风险。盆腔静脉受压可能促发血栓形成，导致在无下肢深静脉血栓形成的情况下发生产后肺栓塞。即使妊娠期没有出现症状，子宫嵌顿也会在分娩时不可避免地发生难产。

值得一提的是这些病人在妊娠开始时可能不会出现自觉症状，但是大多数会随着妊娠的进展而产生症状，这些症状通常会出现在妊娠14-16周时。症状与发生嵌顿且不断增大的子宫附近的解剖结构受压有关。

最常见的症状为疼痛和进行性排尿困难。疼痛可能位于腹部、耻骨上或背部；也可能仅表现为盆腔不适或盆腔饱满的感觉。泌尿系统症状包括：尿频、尿痛、排尿不尽感和充溢性尿失禁导致的少量漏尿，常发生尿潴留。

因为直肠受压而可能出现的胃肠道症状包括：直肠压迫感、里急后重和不断加重的便秘。也有阴道出血的相关报道。症状可能呈间歇性发作，即症状缓解一段时间，然后数周后再次出现。晚期妊娠才出现首发症状的情况十分罕见。无症状性子宫嵌顿病例更为罕见。

（1）宫颈或被遮挡，外观薄而细长，被拉向子宫前方；

（2）当难以发现宫颈时，应该警惕子宫嵌顿的存在；

（3）膀胱受宫颈和子宫的压迫位置上移并被拉长；

（4）宫底可能是妊娠子宫最向后部分，会深入盆腔，位于骶骨窝内，也可能见胎儿在后方紧靠盆腔深处骶骨；

（5）胎盘位于宫底的子宫箝闭病例中，常常误认为前置胎盘，箝闭的宫底误认为子宫下段。

（6）另外还可能存在子宫后壁非对称性增厚，子宫前壁明显薄于后壁。

病例1：妊娠14周+，尿潴留2天就诊。

图3

病例2：妊娠18周，经腹部超声示子宫箝闭，宫颈向前伸展（长尾箭头所示），子宫底位于宫颈后方，ff：道格拉斯腔积液。

图4

图5

病例3：妊娠22周，如下左图：经腹部超声示子宫颈（CX）延长位于前上方。子宫底(箭头)位于后下方。右图：该患者经阴道超声所见，宫颈位于头腹侧，子宫底(箭头)位于后盆腔。

图7

图8

子宫嵌顿诊断依据是早期妊娠后的一些特征性的体格检查和超声表现。对于诊断不明的病例，尤其是在妊娠较晚阶段，MRI有助于确诊。

妊娠期子宫嵌顿的鉴别诊断包括：延伸到子宫直肠陷凹的盆腔或附件包块(如宫外妊娠包块、附件扭转和阑尾脓肿)、子宫后壁肌瘤，以及一些米勒管畸形(如双子宫、残角子宫)。上述情况往往可以通过超声检查排除。当解剖学表现通过超声检查不能明确时，可行MRI检查。

在妊娠20周前进行诊断和治疗，对于成功处理子宫嵌顿非常重要。若妊娠早期就发现子宫后倾，应在妊娠16周时重复双合诊检查，以明确宫底是否已升至腹腔。如果子宫仍处于后倾位，则需要采取干预措施来缓解母体症状。即使没有症状，建议在妊娠16-20周进行纠正，以防发生嵌顿相关并发症。目前有许多技术用于解除子宫嵌顿，但应从最简单的操作开始尝试。

被动复位：指导孕妇排空膀胱后，取膝胸位并保持10分钟，每日至少3次，持续1周。若自主排尿受损，可放置导尿管以减少膀胱的压力。

手法复位：孕妇排空膀胱后，取截石位，双足置于腿架上。妇产科医师指尖经阴道通过后穹隆对宫底施加轻中度向头侧的压力，直至将宫底推出陷凹；还可向直肠中伸一指帮助施加压力。若这些法未获得成功，那么让患者取膝胸位或四肢着地姿势，并重复上述操作。

其他方法：结肠镜复位，腹腔镜复位，在此不再赘述，必要时读者可参考“参考文献4”。

对于妊娠20周后的子宫嵌顿，如果在妊娠20周后确诊子宫嵌顿，并且患者无症状或仅有轻微症状，一般推荐不进行复位。在妊娠后半期尝试子宫复位很难会成功，还可引起严重的并发症(如妊娠丢失)，在这些情况下，应监测妊娠是否出现早产、胎膜早破、羊水过少和胎儿生长受限。经常会发生尿潴留的孕妇，若有条件可通过自行导尿来处理，否则需留置尿管。

参考文献

[1] 王军梅, 谢幸. 妊娠子宫嵌顿的诊断和治疗[J].中华急诊医学杂志, 2013，22(11),1295-1297

[2] 高丽丽, 乔晓林. 妊娠期子宫嵌顿致尿潴留的临床处理分析[J]. 中国计划生育学杂志, 2019, 27(02):107-109.

[3] Gottschalk EM,Siedentopf JP,et al. Prenatal sonographic and MRI findings in a pregnancy complicated by uterine sacculation: case report and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32:582.

[4] Fernandes DD, Sadow CA, Economy KE, et al. Sonographic and magnetic resonance imaging findings in uterine incarceration. J Ultrasound Med 2012; 31:645.