开腹全子宫切除术及肌瘤剔除术要点
课程讲者：冯凤芝教授
笔记整理：范辰辰大夫（研究生）
第一部分：基本手术技巧
一、切开
（一）切口的选择
要点：①根据病情需要；②手术野暴露问题；③切口的可变性及安全性；④腹壁厚薄。
表1 横纵切口比较
腹部横切口
纵切口
可变性
切口延长受限
可根据术中需要延长切口
术野暴露
较差
较好
切口组织损伤
切口组织损伤相对较大，出血较多
肌肉、血管和神经少，出血相对较少
愈合
张力小，易愈合，不易发生切口疝；美容效果好
愈合时间长，易裂开，易发生切口疝；美容效果欠佳
适应证
剖宫产及盆腔良性病变，尤其是肥胖妇女，更容易进入和暴露腹腔
恶性肿瘤或病变范围较大的手术
（二）切开注意事项
要点：①切皮时应将两侧皮肤绷紧；②用力适当（考虑患者胖瘦程度），切忌用力过猛，防止一刀切透筋膜甚至腹膜；③尽量避免切入阴毛处（血运丰富）；④游离腹直肌时避免损伤血管。
二、缝合
（一）缝合方法
表2. 常用缝合方法特点比较
常用缝合方法
特点
单纯间断缝合
用于切口两边缘对合；当组织有感染而缝线脱落或须拆除引流时，邻近缝线不受影响；有感染或可能感染的切口，必须采用间断缝合。
间断外翻缝合
不仅能使边缘对合整齐，且有止血作用。
“8”字缝合
用于缝合张力过大的组织。
连续缝合
优点：创口对合好，具有止血作用；缝合较快；打结少，减少异物刺激。
缺点：如一部分缝线断裂滑脱，则全部滑脱。遇感染需拆除一部分缝线时则全部裂开。如有渗血渗液，则集聚在缝线层下，不易引流。
（二）缝合针选择
要点：①多使用圆针和三角针，弧度不同；②弧度大者多用于深部组织；③三角针尖端锋利，用于缝合皮肤、宫颈等坚韧组织，组织损伤性大；因此除上述部位外，其他部位缝合原则上应使用圆针。
第二部分：开腹全子宫切除术步骤及要点
一、开腹
步骤：消毒铺巾 切开皮肤及皮下脂肪组织 分离腹直肌 保护皮肤 切开腹膜 探查腹腔内器官
二、子宫切除步骤及要点
（一）充分暴露手术野，注意探查
要点：注意湿敷垫包盖保护肠管，可采取头略低位。
（二）牵拉子宫
要点：两把中号弯止血钳夹持子宫两侧角部，包括圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部。
（三）处理子宫圆韧带、前后腹膜及骨盆漏斗韧带
要点：①子宫大时，可在腹腔内处理宫旁，然后再提出腹腔；②圆韧带处理位置需根据是否保留附件决定（保留附件者需靠子宫切除）；③先处理圆韧带，然后手指将阔韧带前后打通后处理骨盆漏斗韧带，断端结扎时可采用“8”字型缝合，以避免滑脱及遗漏。
（四）紧靠子宫钳夹剪开阔韧带，并结扎
（五）剪开膀胱子宫凹陷腹膜及分离膀胱
要点：①先锐性分离找到间隙，再用钝性分离；②分离后用纱布垫保护膀胱并将膀胱拉开。
（六）处理子宫血管及主韧带、骶韧带
要点：①注意输尿管及肠管损伤；②钳夹子宫动静脉时，钳尖应指向宫颈内口方向，基本与宫旁呈垂直方向；③处理双侧宫旁血管，再处理主韧带，以避免出血；④主韧带与骶韧带宜分开处理，避免结扎时滑脱；结扎时丝线不要穿过阴道壁，避免形成肉芽。
（七）环切阴道
要点：可以在阴道前穹窿切开阴道，以艾丽斯钳钳夹断端；也可两把弯钳将下端闭合，使术野与外界不相通。
（八）闭合阴道残端（方法：连续锁边缝合或U型闭合式缝合）
要点：子宫标本一定要切开查看，仔细检查子宫内膜，除外内膜病变，必要时送冰冻。
（九）缝合腹壁（要点同第一部分）
第三部分：子宫肌瘤切除术步骤及要点
一、开腹
二、肌瘤剔除步骤及要点
（一） 关键问题——止血：
方法：①止血带：阻断或减少子宫动脉上行支；宫颈旁两侧阔韧带无血管区打洞；②注射子宫收缩药物：注意回抽，避免进入血管。
（二） 判断肌瘤位置：前壁or后壁？
（三） 剔除
要点：①注意将肌层及假包膜切开，在假包膜内剔除肌瘤；②剔除后用血管钳将肌瘤底部血管结扎止血。
（四） 闭合子宫切口
根据子宫切口的深浅而定。深切口，可分两层缝合，第一层兜底间断缝合，第二层连续浆肌层缝合；浅切口，可一层连续缝合，但一定也要兜底。另外，还可以采用“棒球”缝合法。
棒球缝合法要点：①缝合方向由里往外；②该方法止血确切；③如有针眼出血，应选择更细的针单独缝合止血。
（五） 撤掉止血带，关闭孔洞——注意避免输尿管损伤
（六） 同法处理其他肌瘤
（七） 关腹
——End——
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