会阴侧切术会增加经产妇三度会阴撕裂风险

会阴切开术是世界上最普遍的手术之一，在一些国家甚至被列为常规手术。其目的是为了缩短第二产程，避免严重的会阴撕裂，如产科肛门括约肌损伤 （OASI） 。但近几年，关于会阴切开术的优劣出现了一些分歧。

有研究表明，在美国的 1979～2004 年期间，会阴切开术使用率从 60.9% 下降到 24.5%，OASI 发生率也随之下降了 1.5%，但在手术助产（OVD）中却增加了 7.6%。这表明会阴切开术与会阴撕裂的关系，在自然分娩和手术助产中结果不同，在后者是保护因素。但也有研究表明这项优势并不存在。

为此，来自以色列的 Anat Shmueli 学者等进行了一项回顾性队列研究，旨在明确会阴切开术的危险因素，以及会阴中侧切开术和 OASI 的关系。结果表明会阴中侧切开术并不能保护初次阴道分娩产妇减少 OASI 的发生，对于经产妇反而有增加 OASI 发生的可能。该结果发表在近期出版的 J Matern Fetal Neonatal Med 上。

研究纳入了 2007～2014 年间的足月单胎妊娠产妇，自然阴道分娩共 41347 例，其中 30.4% 为初产妇，69.2% 为经产妇；手术助产阴道分娩共 4675 例，其中 80.6% 为初产妇，19.4% 为经产妇。研究者把第一次阴道分娩定义为初产妇，既往有过阴道分娩史的定义为经产妇。手术助产均为真空吸引。会阴中侧切开术均以会阴后联合中线成 45°到 60°角切开。

会阴切开术的危险因素

自然分娩组：会阴切开的危险因素有孕周、局部镇痛、羊水胎粪污染和新生儿体重；对于初产妇，引产和男婴也是危险因素，而产妇年纪轻是保护因素；对于经产妇，高龄生产和肩难产是会阴切开的危险因素，而既往每一次的阴道分娩都是一个保护因素。

阴道助产组：新生儿体重是初产妇会阴切开的危险因素；既往每一次的阴道分娩是经产妇的保护因素。该组组间差异少，可能是助产术本身掩盖了一些危险因素。

研究者认为是否采取会阴切开术很大程度上取决于临床医生的临床经验和主观判断。比如，临床医师在在明确胎儿体重过大或发现羊水胎粪污染后，主观上会倾向于采用会阴切开术，以保护会阴和加速第二产程。而经产妇既往阴道分娩次数越多，临床医师会倾向性认为其会阴弹性和可塑性越好，而不选择会阴切开。

而局部镇痛可能导致子宫收缩感觉减弱导致收缩效力下降和第二产程的延长，从而导致了更多的会阴切开术，这一点也被其他研究者认可。

会阴切开术增加初产妇产后出血风险

初产妇经历阴道分娩时，会阴切开术会导致更高风险的产后出血。对于经产妇，同样有更高的产后出血发生率，但不是其独立危险因素。

会阴切开术不能保护初产妇，反而增加经产妇会阴撕裂风险

既往研究认为会阴切开术能保护初产妇减少高度会阴撕裂的发生，而非经产妇。但本研究表明：对于自然分娩或阴道助产的初产妇和阴道助产的经产妇，会阴切开术并不影响三度和四度会阴裂伤的风险。对于自然分娩的经产妇，反而会增加三度会阴撕裂的风险。此外，近期一项 meta 分析表明：阴道助产时，会阴切开是经产妇 OASI 的危险因素，而非初产妇。

对于初产妇和经产妇不同的结局，研究者认为可能是，经产妇在之前的阴道分娩后有未被明确诊断的括约肌受伤，行会阴切开反而加剧了损伤。又或是，经产妇的会阴切开应该根据会阴弹性来确定不同角度，采用一致的角度可能并不适合每一个经产妇。

本研究存在一定的局限，比如缺少一些数据：BMI，会阴切开的角度、第二产程时长以及长期预后的考量。故还需更多的大量本临床研究来完善评估。

编辑：高瑞秋