主诉：患者26岁，停经3月余，下腹隐痛1月。
现病史：平时月经规律，末次月经2016.11.20。近一月下腹隐痛，轻度恶心呕吐，无阴道出血，无咳嗽咯血，无头痛。
孕产史：曾顺产1胎，前次妊娠为2012年早孕人流。平素月经正常。
检查：
2017.02.22 [血HCG ]585914IU/L。
2017.02.22 [B超]：子宫大小：长径71mm，横径98mm，前后径85mm。
前位子宫，轮廓清，子宫内膜显示不清，宫腔内布满蜂窝状中等回声团及不规则片状液性暗区，范围约76*38mm，边界模糊不清，其与子宫肌层分界欠清，相应子宫肌层变薄，右侧壁最薄约4.4mm。
CDFI显示：满蜂窝状中等回声团血供Ⅰ级：少量血流，可见1~2处点状血流；
双侧附件区探查：双侧卵巢大小正常，内未见明显包块。
诊断提示：子宫增大，宫腔内蜂窝状中等回声团，其与子宫肌层分界欠清，相应子宫肌层变薄，考虑稽留流产声像可能，未排除合并葡萄胎声像，建议进一步检查。
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2017.02.27入院完善[放射DR]：双侧胸廓对称，两肺血管纹理增粗增多，右肺中野见结节状稍高密度影，双侧肺门无增大，结构清晰；纵隔无增宽，气管居中，心影大小，形态未见异常，双侧膈面光滑，双侧肋膈角锐利。
诊断提示：右肺中野结节灶，建议进一步CT检查。
2017.2.27[第一次清宫]：大量水泡状组织物，未见正常胚胎。
病理：镜下见绒毛及蜕膜组织，部分绒毛高度水肿，水肿绒毛呈不规则或扇贝形，中心见水池状结构，局部中心见滋养间质包涵体，血管见有核红细胞，滋养细胞轻度増生，提示部分性葡萄胎。
2017.03.05[CT]：双肺胸膜下见多发（7枚）大小不等圆形、类圆形软组织结节，密度较低，CT值37Hu，边缘清晰，最大病灶直径约37.5px；增强扫描明显强化，CT值约73Hu。两肺门结构如常，气管及各叶段支气管通畅，纵隔无移位，肺门、纵隔内未见肿大淋巴结。双侧胸腔未见积液。
诊断提示：肺内多发性转移瘤。
2017.03.06复查B超，第二次B超下清宫，见少许组织物，无明显水泡状组织，病理：1.5x0.3x5px灰红色破碎组织一堆。
诊断提示：送检子宫腔组织物切片，镜下见分泌期子宫内膜及坏变的蜕膜组织，局部见少量滋养层细胞增生，未见绒毛及水泡状物。（建议复查hCG随访）
2017.03.09查颅脑MR，腹部CT正常，排除其他脏器肿瘤及转移。
患者第一次清宫后每周查血HCG，由第一次术前【58万 】降至 3月1日【8万】～第二次清宫术前3月6日【2万】～3月13日【6千7】，3月13日做了第一程化疗，而后HCG降至 3月21日【2千8】～3月28日【385】～4月4日【上升至426】，4月6日第二次化疗，4月11日复查又【上升至468】。
2017.03.13[放射DR]：双侧胸廓对称，两肺血管纹理增粗增多，双侧肺野见多发结节影，双侧肺门无增大，结构清晰；纵隔无增宽，气管居中，心影大小，形态未见异常，双侧膈面光滑，双侧肋膈角锐利。片示PICC管置入术后改变，末端约平于胸8椎体水平。
诊断提示：考虑双肺多发转移瘤。建议进一步CT检查。片示PICC管置入术后改变，末端约平于胸8椎体水平。
2017.04.05[放射DR]：双侧胸廓对称，两肺血管纹理增粗增多，双侧肺野见多发结节影，双侧肺门无增大，结构清晰；纵隔无增宽，气管居中，心影大小，形态未见异常，双侧膈面光滑，双侧肋膈角锐利。片示PICC管置入术后改变，末端约平于胸8椎体水平。
诊断提示：考虑双肺多发转移瘤。与前2017.3.13片相比，较前缩小。片示PICC管置入术后改变，末端约平于胸8椎体水平。
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病例的问题
1、 该患者诊断是葡萄胎？
2、 诊断是妊娠滋养细胞肿瘤？
3、 如果葡萄胎发病时尚未清宫已经发生转移，说明已经有侵袭性，而教科书：葡萄胎清宫“术后”发生转移，称为“侵葡”的概念不一致，是否按侵葡治疗方案化疗，还是按葡萄胎术后观察HCG的方案，出现平台期或上升才化疗？
4、 按GTN评分，以前次妊娠为2012年人流还是本次葡萄胎来评分？因术前胸片提示肺结节时怀疑转移，那么以当时即术前的HCG、子宫内病灶评分，还是以第一次清完宫后的情况评分？如果准备化疗，第二次清宫是否需要做？如果准备观察HCG而不化疗，第二次清宫是否需要做？
5、 关于完全性和部分性葡萄胎的诊断，教科书上部分性葡胎应该镜下可见正常胚胎或胎儿组织，但多次与病理科交流，清宫术中肉眼见全部是水泡状组织，但病理医生说只要见到 有未水肿的绒毛就是部分性葡胎。我们临床如何诊断？
6、 关于滋养细胞肿瘤的化疗方案，一线的联合化疗方案中，大部分都有更生霉素，但是目前国内更生霉素严重缺药，所以对这个病人，我们选用了二线的紫杉醇＋顺铂方案，但第二个疗程HCG水平略有上升，考虑耐药吗？需要改方案吗？如果要改那应该改用哪个化疗方案呢？
专家点评：
专家简介：
向阳，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科副主任、教授、博士研究生导师、首批协和学者特聘教授。担任国际滋养细胞肿瘤学会执行委员及本届执行主席，中华医学会妇科肿瘤分会副主任委员，中华医学会妇产科学分会委员，北京医学会妇科肿瘤分会主任委员，北京医学会妇产科分会副主任委员，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委，北京医师协会妇产科分会副会长，中国医师协会妇产科分会委员。
该患者可以明确诊断为侵蚀性葡萄胎，在葡萄胎的同时发生了肺转移，现在对于葡萄胎清宫术后肺转移的患者，其只要hCG下降满意可以不予化疗，但该患者的高危因素在于清宫前hCG较高，建议观察患者清宫术后hCG下降的情况，如果下降的非常满意可以观察，但该患者hCG下降的可能不大。该患者肺中多处转移，是侵蚀性葡萄胎肺转移的典型表现，现在可以给予化疗，但如上述所说，hCG下降满意的情况下，也可以观察。
患者第一次清宫后每周查血HCG，由第一次术前【58万 】降至 3月1日【8万】～第二次清宫术前3月6日【2万】～3月13日【6千7】，3月13日做了第一程化疗，而后HCG降至 3月21日【2千8】～3月28日【385】～4月4日【上升至426】，4月6日第二次化疗，4月11日复查又【上升至468】。复查胸片时转移瘤较前缩小，可见患者化疗后出现了反弹，那么既然开始化疗了应按照侵蚀性葡萄胎肺转移的治疗原则去行正规治疗。
前次妊娠就是末次妊娠，也就是曾因妊娠导致本次出现滋养细胞肿瘤的妊娠，患者的前次妊娠也就是末次妊娠应该是葡萄胎，也是近期发生的葡萄胎，所以不应该把12年的人流称之为前次妊娠，该患者是继发于这次葡萄胎之后，所以前次妊娠应该是葡萄胎。子宫内病灶及hCG，这里的hCG不是术前hCG，而是诊断为滋养细胞肿瘤时的hCG和肺CT来作为评分，对患者使用联合化疗是正确的。即使是低危，如果评分在4分及4分以上，都是主张联合化疗。
关于完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的鉴别诊断的问题，现在因为超声诊断越来越提前，所以还有很多完全性葡萄胎并没有从病理形态学发展为典型的绒毛学种类的情况，常常在病理形态学上不好鉴别，似乎看到绒毛的结构就称之为部分性葡萄胎，所以现在临床上诊断为部分性葡萄胎的比率越来越高，而实际上大部分是完全性葡萄胎，鉴别诊断可以通过免疫组化、P57的染色，这时如果是阴性就是完全性葡萄胎，阳性则是部分性葡萄胎，仅发现有绒毛的结构就认为部分性葡萄胎是不对的。
关于放线菌素D药的问题，国内停药了大概三个月的时间。后来经过协商，放线菌素D再次生产。不是没有药的问题。从为患者考虑的角度来说，不能因为缺药而改治疗方案，但这不是临床医生能够解决的问题。
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