【经方医案】柴胡桂枝干姜汤合枳术汤治胃溃疡、胆结石案

王某，女，72岁，河北省河间市邮电小区居民。于2013年3月2日初诊。

患者于两月前突然感觉胃脘胀满疼痛，右肋下亦疼痛胀满，恶心，胸闷，睡眠不好，无食欲，烦躁，口干苦。胃镜检查诊断为胃溃疡。B超检查：胆管结石。静脉点滴抗生素、口服奥美拉唑及胆石通等药效果不佳。刻下：患者中等体形，面红而憔悴。腹诊胃脘压痛，右肋下压疼。大便不畅，口苦，舌苔黄腻，脉弦数。处方：

柴胡20g，黄芩20g，半夏20g，枳壳25g，大黄15g，白芍30g，生姜3片，大枣5个。5剂，水煎服。

患者服第1剂药后，泻下若干，稍觉爽快；再进2剂，大便次数较多，而胃部和肋下疼痛不减。嘱其1剂药服用两天，坚持服完药物。

复诊：自我感觉不好，症状无明显改善。胃部胀满尤剧，恶心，口苦，舌苔同前。疏方：

半夏10g，黄芩10g，黄连6g，干姜6g，党参10g，白芍30g，柴胡12g，枳壳20g，大枣5个，甘草6g。5剂，水煎服。

三诊：患者疼痛稍轻，他症犹存。余颇感自责，惭愧之余，详细问询患者全部表现，后得知患者胃脘喜暖恶寒，后半夜疼痛胀满加重，看舌质竟然偏淡，右脉尺部偏沉而弱。不觉恍然大悟。处方：

柴胡12g，黄芩15g，天花粉20g，牡蛎20g，干姜10g，桂枝10g，附子6g，枳壳20g，白术10g，白芍30g，甘草10g。5剂，水煎服。

四诊：疼痛胀满大轻，恶心消失，有食欲，口干苦好转。既已中的，前法不变再进。

上方服用21剂后，在华北石油总部医院B超检查，结石已无，自觉症状尽消。

临证心得：此患者笔者先是辨病治疗，投以大柴胡汤，不仅无效且觉全身不适；后又辨证结合辨病，施以半夏泻心汤合四逆散，但仍旧让病家失望。几经周折，仔细辨别，忽然感觉到患者为柴胡桂枝干姜汤体质，遂据体质处方，竟然达到了理想的效果。方中枳术汤是治疗痞满的效方，故加用之。通过此例结石患者的治疗经过，笔者体会到，对于疑难病必须要审慎观察体质，明辨方证，决不能仅仅依靠辨病治疗，而且大病、久病要注意体质的寒热和正气的虚实。

作者：何运强；整理/刘继芳