关键词
柴胡桂枝干姜汤证；去滓再煎；头昏沉、口苦3剂即愈；大便溏1剂即愈。
患者情况
杨某，男，54岁，初诊日期：2016年9月2日
主诉：头昏沉10年，伴大便溏1个月，口苦10天
现病史：患者10年前出现头昏沉，有时发作。2015年7月1日头昏沉加重，每日发作，常头汗大出，自测血压为130/101mmHg。自头昏加重起，偶有晨起口苦，10天前口苦加重，每日晨起皆有。自幼时则大便时溏，有溏稀如水样时，亦有成形如常人时，至今40余年，1月前出现大便溏稀加重，每日1次，皆不成形。
刻下症：头昏沉，每日13点左右发作，头项及后背多汗。晨起口苦，大便1日1次，不成形。
查体：舌暗淡，中根部黄腻。脉沉细。
方证辨证：
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”笔者临床体会到柴胡桂枝干姜汤方证为头晕，但头汗出，口苦，便溏。本案患者头昏沉午后发作，口苦便溏，舌暗淡，中根部黄腻，脉沉细，符合柴胡桂枝干姜汤方证，辨为柴胡桂枝干姜汤证。
诊断治疗：
诊断：眩晕 柴胡桂枝干姜汤证
治疗：方用柴胡桂枝干姜汤
柴胡18 g，桂枝9 g，干姜6 g，天花粉12g，黄芩9g， 煅牡蛎9 g，炙甘草6g。
7剂，去滓再煎，日1剂，分早、中、晚3次温服。
康仁堂颗粒用量：
北柴胡4袋、桂枝1袋、干姜0.5袋、天花粉1袋、黄芩1袋、煅牡蛎0.5袋、生甘草1袋。
患者诉服药1剂后大便溏即愈，大便成形，日行1次。3剂后头昏沉、晨起口苦即愈，测血压120/80mmHg。头项、后背多汗好转70%。守原方继服7剂，随访一周未复发。
按语：
《伤寒论·太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡半斤，桂枝三两 去皮，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两 熬，甘草二两 炙。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。”众医家皆将柴胡桂枝干姜汤看作小柴胡汤的变方，用于邪在半表半里的伤寒少阳证，如清·柯韵伯《伤寒来苏集·伤寒附翼·少阳方总论》说：“伤寒五六日，发汗不解，尚在太阳界。反下之，胸胁满微结，是系在少阳矣。”清·徐大椿《伤寒约编·卷之四·柴胡桂枝干姜汤证》说：“汗下后而柴胡证仍在者，仍用柴胡汤加减。此因微结一证，故变其方名耳。”然柴胡桂枝干姜汤证，除少阳证外，尚有头汗之证。汪苓友《伤寒论辨证广注·辨少阳病脉证并治法》说：“但头汗出者，此热郁于经，不得外越，故但升于头而汗出也。”邪在半表半里，内不得入阳明，外不得出太阳，邪热上越于头，则头汗出。清·张璐《伤寒绪论·头汗》说：“三阴之经，皆至颈胸中，独三阳经上循于头，故头汗出身无汗，剂颈而还。乃阴阳不和，邪居表里之间，故有是证。当以小柴胡汤和之……若半表半里，则往来寒热，亦有微恶寒，手足冷，脉沉者。”头汗亦有微恶寒，手足冷，脉沉者，是阳虚之故，正气不足，不能鼓动津液外越，则周身无汗，而头为诸阳之会，阳气最盛，少阳有热而兼有阳虚时，则但头汗出，齐颈而还。成无己《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法第七》说：“小便不利而渴者，汗下后，亡津液内燥也……今但头汗出而余处无汗者，津液不足而阳虚于上也。”本案患者大便稀溏，脉沉细，可知脾阳不振。《伤寒论·辨少阳病脉证并治第九》说：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”本案患者见头晕口苦，但头汗出，可知少阳郁热。少阳病兼头汗、便溏之证，当外解表邪，内振中阳，方用柴胡桂枝干姜汤，以柴胡、黄芩清少阳邪热，桂枝、炙甘草、干姜补心脾之阳，天花粉滋阴液，煅牡蛎重镇潜阳。仲景柴胡剂多用去滓再煎之法，本方亦然，笔者遵仲景煎服法，嘱患者汤药煎成后去掉药渣再煎十分钟，收效甚速，头昏沉、口苦3剂即愈，大便溏1剂即愈。笔者临床体会到柴胡桂枝干姜汤方证为头晕，但头汗出，口苦，便溏。本案患者头昏沉午后发作，口苦便溏，舌暗淡，中根部黄腻，脉沉细，符合柴胡桂枝干姜汤方证。
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