2023年8月11日，一位妈妈抱着2岁的孩子来找冯老看病，冯老一看到小孩，就问他妈妈，“怎么？还没好吗？”从冯老的问话，就知道患儿是来复诊的，却不知道这次来是因为孩子咳嗽而来。他妈妈回答说：“上次的病已经好了，这次是因为咳嗽来看的，最近感冒后咳嗽没有好。”详细了解才得知，今年6月因服冯老的中药后热退，睾丸鞘膜积液也已经治愈。
王某某，男，2岁，初诊日期：2023年8月11日。
主诉：睾丸鞘膜积液1月。
现病史：5月31日发现左侧睾丸积液，阴囊红肿，晚上开始低烧，第二天高烧，第三天烧开始慢慢下降，随后给服西药退烧药，服药后脸瘦黄，昏昏欲睡，透光实验阳性，便挂号来找冯老看诊。
刻下症见：左侧阴囊红肿，坠痛，低热，思睡，盗汗，纳差，大便2日一行，苔白脉细。
辨六经：少阳阳明合病
辨方证：小柴胡汤加石膏、陈皮
柴胡12g 黄芩10g 姜半夏30g 党参10g
炙甘草6g 陈皮30g 生石膏45g 生姜3 片
大枣4 枚 3剂，两天服一剂，水煎服。
处方完家属问道：冯老，我们等下周五来复诊？
冯老答：不用，你看看吧，六天以后它消了，没事了，就不用管它了！
辨证分析：
先辨六经：
睾丸鞘膜位于睾丸与皮肤之间，按生理解剖部位分类，属于半表半里范畴，但经方医学的病灶不等同于病位，是否为半表半里证，还需要依据伴随症状，整体辨证分析。
1、患儿低热，伴随症状无怕冷、畏寒、鼻塞、流涕、打喷嚏等症候反应，可排除表证。又无纳差，口中异常，无腹胀、痞满、下利、呕吐、腹痛等里证。
2、排除法 从患儿病史看，经过发现睾丸积液，阴囊红肿，反复发热，给服西药等治疗无效后来诊，结合昏昏欲睡，纳差，脉细，可知患儿津液虚，正气不足，机能调集气血津液退守于人体第二道防线，即半表半里，与邪气继续抗争，无表不当汗，无里实不当下，法当柴胡剂而和，以治半表半里，从病史与刻下症来看，符合《伤寒论》96、97条所述，半表半里“血弱气尽腠理开”的病理机制。
3、又据《伤寒论》37条：“脉浮细而嗜卧者”，其中的“嗜卧”即为人体气血不足而传为半表半里证之表现。因无机能沉衰陷入阴证下寒表现，即无厥阴病的诊断标准，进一步确定为少阳病。
4、经方医学对“盗汗”的理解有别于后世的观点，盗汗常因热迫津液外出而现太阳阳明合病，或者太阳少阳阳明合病等。但知常达变，孤症不立，孤症不辨，最后辨为何经，更要看伴随症状，所有单一症状无法确定其六经归属，所有单一症状无法确定是某个方证，把“症状”放入“证”中，四诊合参，辨证施治，整体分析机体正邪交争后的欲解趋势。而本患儿盗汗，阴囊红肿等症，说明邪入里，病性为热证，阳证，即阳明病，石膏类方证。
综上所述，六经辨证为少阳阳明合病。
小柴胡汤证见里实热而大便干燥者，小柴胡加大黄汤主之。
小柴胡汤证见里实热而里急后重，或便溏臭秽者，小柴胡汤加大黄主之。
小柴胡汤证证见里实热而大便坚硬者，柴胡加芒硝汤主之。
小柴胡汤证见大便干无所苦者，径直用小柴胡汤，待其上焦得通，津液得下，大便自通。
柴胡证见大便干，伴见心下急者，为有里实，大柴胡汤主之。
柴胡证见大便干，伴见大柴胡汤证而虚者，不呕不可下，四逆散主之。
柴胡证见大便干，伴见胸满烦惊，一身尽重者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡证见大便干，伴见四逆、腹凉等下寒证时，为柴胡证陷入了阴证，柴胡桂枝干姜汤主之。
关于小柴胡汤加生石膏常用方法，胡老曰：于小柴胡汤加生石膏45～90克，煎服法同原方。此为日常应用的良方，小柴胡汤证口干舌燥者即可用之。外感表解而热不退多现本方证。发热、不欲食而口苦、头痛者，本方有捷效。肺炎汗出而喘，若有柴胡证，不可与麻杏石甘汤，宜本方，尤其小儿肺炎更多本方证，宜注意。他如腮腺炎、淋巴结炎、乳腺炎、睾丸炎等均有奇效。
本案患儿睾丸红肿坠痛，冯老以小柴胡汤加生石膏正是取其解“热凝”的作用，“热凝”即是因热而导致的凝结，西医所谓腮腺炎、淋巴结炎、乳腺炎、睾丸炎多是如此。
体会：
1、病灶不能于病位，必须根据依据症状的整体反应与抗病趋势来分析，经方所谓病位者，乃是三处正邪斗争的战场，是基于人体自然结构的三道防线，亦是人体抗邪外出的主要途径，从“战场”“防线”“途径”三个层面体会胡老所讲人体的抗病机制，郭生白先生谓之的“生命本能”。
2、关于柴胡剂与其他经合方、水证类方合方、血证类方合方、常加药等，临床最为常见，用法见于《胡希恕经方医学》系列丛书，为防误导，不再赘述，师长们可自行查阅细玩。
3、关于“但见一证便是，不必悉具”见于《伤寒论》第101条，为我辈学子常津津乐道之条文，刘栋先生曰：凡柴胡汤正证中之往来寒热一证，胸胁苦满一证，默默不欲饮食一证，心烦喜呕一证之四证中，但见一证，即当服柴胡汤。其他各证，不必悉具也。日医汤本求真先生曰：此谓四证中之一证，仅就伤寒五六日条云尔。若下条之呕而发热者，及诸黄腹痛而呕者，亦得为其确证，不可不知。但诸确证中之尤确者，胸胁苦满也。
陈雁黎先生在《胡希恕伤寒论带教笔记》中言，所谓“但见”，前头必有“不见”，此“不见”指的就是表里证，即无明显表证和无明显里证的情况下，有小柴胡汤的七个主证，但见一证便是，不必悉具。陈老所言，可做盖棺定论，即符合胡老提出排除法诊断半表半里的原则，也大大拓展了小柴胡汤的适用范围。
4、六经病（证）的诊断标准，除半表半里以外，都是两种诊断方法（八纲层与症状层），唯独半表半里，有三种诊断方法（八纲层，症状层，排除法）故需正确诊断半表半里，以免滥用小柴胡汤。《医宗金鉴》告诫云：世俗不审邪之所据，果在半表半里之间，与所以应否和解之宜，及阴阳疑似之辨，总以小柴胡为套剂。医家幸其自处无过，病者喜其药味平和，殊不知因循误人，实为不浅。
5、关于疝气，古人论述颇多，病名纷繁复杂，但辨病论治的本质是辨证施治，陆渊雷先生所谓古人不能识病却能治病，为何，治证而已。冯老运用经方医学思维辨证施治，获得很好的治疗效果，正如他老人家所言，“经方不是方好药好，而是理论好”。
本案患儿所病睾丸鞘膜积液，是中医“水疝”的范畴，一般认为多因水饮停滞或湿热下注所致，经方五苓散为治疗常用选方。而在冯老的临证中，用方的唯一原则是方与证合，没有固定的“一般”和“常用”等概念。
水疝迥异于《金匮要略》之狐疝，阴狐疝者，偏有大小，时时上下，蜘蛛散主之。本方温散为主，主治寒疝腹痛，卧则入腹，立则出腹也，与西医病名腹股沟斜疝基本相同。蜘蛛（胡老与倪师都主张用房屋内小蜘蛛）熬焦后，性味由寒转温，有治本症之特能，《长沙药解》曰：蜘蛛味苦，微寒，入足厥阴肝经。能消偏坠，善治狐疝。综上所述，冯老本案未与蜘蛛散，与病情不符，且药房不备。
6、冯老此案用小柴胡汤加石膏陈皮，短时间内把积液消除，取得很好的疗效。对于睾丸鞘膜积液，小孩为多发病，西医根据不同时期进行判断，一般2岁的小孩建议手术治疗。而此患儿经3剂中药治疗而愈，避免了手术带来的风险、痛苦及经济负担，体现出经方治病有无疗效，其关键在于方证是否辨的准确。
整理者：付雷 陈越琼 叶达明
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