引：2024年6月2日—7日，“第三十期冯世纶经方医学传承班”在北京市朝阳区中医医院隆重召开，其中一位师兄因为家人生病，经冯老治疗取得明显疗效，从而迷上经方，报名参加传承班学习，感激之情溢于言表。具体治疗过程如下：
邓某，女，57岁，2023年9月18日初诊。
2022年1月间发病，出现口腔内粘膜刺痛，口腔怕冷也怕热，或吃辛辣食物刺激，疼痛会加重。口腔科检查：口腔内粘膜无明显异常。肩背及腰部肌肉酸痛，乏力。腰椎CT检查示：腰椎间盘突出。给予腰背拔走罐，腰椎牵引治疗，症状无改善。因临近春节也未进一步的检查治疗。春节后2月4日（初四）办入院住福建省光泽县医院神经内科，入院血液生化全套检查，肌酸激酶高达7256 IU/L，报危极值。
次日2月5日（初五），转福建省立医院神经内科，症见全身肌肉酸楚疼痛，双上下肢近端肌肉明显，轻度萎缩，躺床上自己不能起床，行走上不了台阶，双上肢拎不了重物，手举不起来，无法梳头，全身乏力，无发热。再行全面检查，取手三角肌病检，确诊为：免疫介质坏死性多发性肌炎。2月12日转省立医院风湿免疫科，开始规范的治疗。大量的激素冲击治疗，丙种球蛋白静注，口服环孢素及保肝药等。一周后病情得到控制，仍不能自行起床和行走，肌酸激酶下降至5461 IU/L，停丙球，激素静滴减量，继续口服环孢素。于2月20日出院。
出院时血检：肌酸激酶3352 IU/L，症状略好转。仍四肢无力，起床行走困难，带药口服激素和环孢素，要求每个月复诊2--3次。此后曾到北京中日友好医院免疫科诊疗二次，同意福建省立医院风湿免疫科的诊断和治疗方案。
发病前有过度劳累及注射新冠肺炎疫苗病史。
刻下症见：易疲劳，不能持重，双下肢乏力甚，迈上台阶都非常困难，口淡乏味，口粘干，早起口苦，比发病前汗出多，纳可，肚子不胀，大便2日一次。苔白，脉细弦，右寸浮大。
诊断：厥阴病
处方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散
柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生龙牡各15g，桂枝10g，炮姜15g，泽泻18g，当归10g，白芍10g，川芎6g，生白术30g，茯苓15g，炙甘草6g，
7剂，水煎服，日一剂。
按语：汗出多，口干粘、早起口苦、右寸脉浮大，为上热；口淡乏味、乏力明显，为虚证，辨病位为半表半里证，因为乏力明显、肌肉萎缩，辨为半表半里阴证厥阴病。因汗出津伤，见肌肉萎缩、疲劳无力、脉细弦等。因汗出津伤，大便2日一次，即“阳微结”，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。
2023年9月30日二诊：疲劳减，能持物，但不能太重，乏力减，汗出不明显，口苦改善，近几日咳嗽咳痰黄脓性，喉部黏着感，大便1-2日一次。苔白，脉弦细，右寸浮不明显。
处方：上方加桔梗10g，7剂，水煎服，日一剂。
按语：疲劳乏力改善，能持物，汗出减，口苦改善。症见咳嗽咯痰，加桔梗利咽排脓。
2023年12月25日三诊：肌无力明显好转，上台阶轻松，但活动后易疲劳，早起舌刺痛，口中黏，有痰卡不出来，无明显咳嗽，常打喷嚏，流鼻涕，疲劳时肌肉酸，无肌肉疼痛，服中药时大便正常，停药期间大便不畅。苔白，脉弦细。
诊断：厥阴病
处方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散
柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生龙牡各15g，桂枝10g，炮姜18g，当归10g，白芍18g，川芎6g，生白术50g，泽泻18g，茯苓12g，炙甘草6g，7剂，水煎服，日一剂。
服药后症状明显改善，暂停中药，密切观察病情变化。停药一段时间后，复查各种指标升高，再次就诊福建省医院主任，他说：“这个恢复是最好的，很多病人都是坐轮椅的，恢复非常好的，可作为范例跟踪。”
2024年6月5日四诊：舌刺痛已，但舌头仍怕热烫、辛辣物，肌无力明显好转，生活能自理，长时间活动后易疲劳，特别是大腿肌肉，走路久了觉得飘，口干，经常觉得脸、腿肿，大便2~3天一次，排便无力，纳可，眠偶差（入睡困难、眠浅），无起夜。脉细弦，苔白根腻。
现服用甲强龙4mg/日，环孢素100mg/日，肌酸激酶210.30 IU/L（正常值200 IU/L）。
处方：上方增生白术60，加火麻仁10，7剂，水煎服，日一剂。
第三十期传承班期间，各位师兄针对本案提出困惑，老师一一进行答疑，现整理如下：
1、请教老师本案的辨证思路。
冯老：本案西医诊断很明确，西医用了激素，因为用激素以后掩盖了好多症状。这个病例很有意义，给我们启发。这个病人提示我们要仔细读148条，为什么胡老说，这个半表半里不好判定，得用排除法。这个病例就是体现排除法的优势，尤其是跟148条非常近似。就讲“大便干”，其他的症状不多啊，147条还有胸胁满、小便不利、头汗出、往来寒热、心烦等，148条主要就讲这个“阳微结”。
这个病人主要就是“阳微结”，你看我们为什么判断为柴胡桂枝干姜汤证呢？
其实就是得到启发，供大家参考。她的症状很少，什么症状？口腔里不舒服，主要是舌头刺痛，没有劲儿，这个走路没劲，大便干。这个“大便干”啊，非常像148条。你看他初诊的时候也是大便干吧？其他的症状也就是舌头辣，上热是吧？然后突出的，就是说从去年9月18号第一诊到现在，其他都好转了，就是大便干没有好，（大便）没有劲儿，表现半表半里的虚衰状态，因为它没有其他的症状了，就像148条只是说了“阳微结”，重点说这个大便干。
大便干就说明了，就是说是津血虚衰，所以她没劲，没精神，走路走一会儿路就走不动了，走起来发飘，这都是原有的症状。所以，造成这个“阳微结”，从148条、147条我们都知道这是什么？津液虚啊！下寒津液虚，所以造成了大便硬。
通过吃药的症状渐渐缓解，说明还是对证的，所以我们一直是用这个方子。如果她的激素都撤完了，可能更好，症状都显示出来了，激素把症状都压住了，看不到，掩盖了。这个连带着，她当时表现出来的症状，我们看到的就是“阳微结”的表现，不是表证，不是里证，是吧？是半表半里，半表半里证是什么症状呢？突出的表现是“阳微结”，这148条就是说这个。
2、柴桂姜原方中只有牡蛎，请教老师为什么龙骨、牡蛎一起用？
冯老：胡老原先用的也只有牡蛎，没有龙骨，我们经常加龙骨。因为这两个药非常近似啦，敛汗强壮作用。你看《伤寒论》中经常在一起，桂甘龙牡汤、桂枝龙牡汤、柴胡加龙牡汤等等，经常一起用。我们习惯了，也就一起用了，这两个药是近似的。
陶校长：胡老在讲座中，对龙骨牡蛎有进一步的讲解，可以在老师的提示下，重新温习一下。
3、请教老师本方中生姜、干姜、炮姜有什么区别？本案可以用生姜代替干姜吗？
冯老：《神农本草经》没有把干姜、生姜区分，因为道家的思想，限于对药物365的药味，应天之数嘛，薤白和大蒜没有区分也是这个原因，原文只提到“生者尤良”，他就这么写了一下，对升降、作用、性能说的不清楚。但是，《伤寒》《金匮》都写得很清楚了，那么多方证，我们从这些方证里头也都看出，生姜与干姜实际上有很大的区别了。
我们昨天讲的柴胡桂枝干姜汤，是由小柴胡汤变来的，张璐玉说这个“阴阳二停之方”就是去了生姜加干姜，变成治厥阴病的，这就是柴桂姜汤。他为什么这样子？用干姜是温中祛寒作用大，温下寒的，你看看几个泻心汤都是用的这个。它都是小柴胡汤变来的，小柴胡汤是治疗半表半里阳证，这几个泻心汤他们都是治疗厥阴病，这是我们的观点啊！
柴胡桂枝干姜治疗厥阴病，上热下寒，主要体现在干姜上，温下寒的。那生姜呢？解表发汗，你看桂枝去桂加苓术汤，去掉桂枝，靠谁解表啊？《医宗金鉴》说不能去桂枝，去了不能解表啦，这完全不对的。因为它还有生姜解表啊！就是生姜嘛！还有真武汤，也有解表作用啊，这些的方证都是用生姜解表的。当然还有用生姜止呕逆，健胃的，小半夏汤、茯苓饮等，它不是在解表，而是在降冲逆。炮姜是云南小姜，炮制之后，发散力量就减弱了，收敛止血止泻作用强了，而且炮制后容易煎透。干姜温中散寒化饮好些，但是煎药之前，必须冷水先泡一个小时再熬，没有先泡的话，根本煎不透，里面还是干的。
4、三诊时炮姜用18克，患者服药后感觉有上火的感觉，请教老师可以减点用量吗？
冯老：当然可以减，根据症状反应嘛，可以根据服药反应适当减一点。炮姜18克，觉得辣的，上火的感觉，让人热得，值得注意的。说明用量大了，可以减量用。但是，改用生姜不太妥，还是用干姜好，干姜或炮姜，少用一点。最近这个事儿，怪我也有点不太清楚，原先用干姜就用5克就好啦。最近吧，用10克都不行，15克才好。所以吧，认为下寒得厉害，干姜用量越来越大，跟以前确实不一样了。可能现在的病人都是这样，还那么10克不行。你看下寒的明显，尤其大便干的，6克不好，10克还好一点，它对大便干也好，比如说甘草干姜汤吧，也是这样的。
以前用量也不大，看29条甘草干姜汤，干姜量比甘草量少，为什么？它这个津液伤的厉害，人气虚的厉害，所以说干姜那个量不能用大量啰，用小一点，因为他那个人体太虚弱了。所以这个里头这种干姜量啊，根据症状来变化，当然主要是辨证辨对啰！
如果是在表，有生姜，如果是在里，下寒用干姜。这些大概就是《伤寒论》教给我们这么一个用药规律吧，我们看一看，根据症状反应，综合起来分析判断，根据用药这个方向得出来的。
5、两个方证合方，感觉处方有点大，可以减少点用药吗？
冯老：好，很好！我跟胡老讨论过这事儿，因为我先跟董建华教授等吧，他们的方子都挺小，我习惯了。我刚跟胡老时，说柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散这个方子这么大，后来我看到他也开小方子，比如苓桂术甘汤、五苓散等等吧，有时候我说：“唉呀！胡老这方子可以缩小啊！”他说：“可以啊！”
但是，临床辨证有时候习惯了，这一看就是血虚水盛，还有半表半里的阴证，那就是柴胡桂枝干姜汤当归芍药散。但是，如果这个人血虚不厉害，不用川芎，不用芍药当归，当然可以的。就柴胡桂枝干姜汤加茯苓、白术、泽泻吧，也就有五苓散意思了，只有水盛，血不虚嘛。但是，有时候习惯了吧，这个有效果，那就用这个吧！思索没那么细了，但是如果根据症状，我们说这个人血不虚，川芎当归可以不用。因为临床常这么用，逐渐形成这个习惯啦，柴胡桂枝干姜汤当归芍药散就行了。
两个合方用药，它是怎么记的。但是，里头可以根据情况加减，白术的量也是可以加减的，大便干得厉害，就加大量。泽泻也是，大便比较干加大用量，泽泻可以通便的嘛。
6、本方走路无力可以加黄芪吗？经方理论认为黄芪治表证，这个患者没有表证，但是结合现代的研究黄芪对四肢无力有明显疗效，我纠结可不可加黄芪？
冯老：根据什么症状用黄芪？肌无力吗？效果好吗？黄芪的适应证是什么？这些都是问题啊！李时珍说“黄芪补气之长”，之前有个报道说，慢性肾炎大量黄芪300g长力气、消蛋白。经方认为黄芪是固表的，止汗的，通过临床观察，有是证用是方，黄芪根据黄芪证去用，黄芪用在表虚，比桂枝汤还要表虚恶风，汗出恶风明显，关上门窗，仍然觉得有风恶风，老出汗，这就是黄芪的证。黄芪和桂枝是相类的，解表固表的等。所以，你可以观察观察吧，可以进一步探讨吧。
没劲儿，体虚补气，能够行气补气，补气以后有效果。你看黄芪建中汤也是补气，是吧？我们认为固表的，把汗止了，就有力了，我们认为黄芪它是个固表的解表的。如果这个人老出汗，我们给吃桂枝汤，吃桂甘龙骨牡蛎汤，把汗止住，这个人就有劲啦。
东直门有一个冠心病患者，他就是老出汗、心慌胸闷，老找我看。他冠心病啊，其他医生老给他活血化瘀啊，吃一个月多，不见效果。后来找我去，我给他开了以后，好了。好了以后呢，他又犯病了，拿着我的方子找之前的专科医生去了，医生说“我们不开这个，这个不是治疗冠心病的”，并重新处方，结果他吃了不见效果。他又来找我，我给他开的很简单，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，他吃了以后，心也不慌啦，也不胸闷啦，冠心病也好了。通过临床观察，有是证用是方。
所以，我们用黄芪的标准是什么啊？你得有它的适应证，经方治疗用药是从单方方证发展起来的，黄芪的适应证，就是黄芪证，也有桂枝证、柴胡证等等。他也要辨证，根据有这个证才用这个药。所以，你可以观察观察嘛！不能因为有人用了有效，本案正好比较虚，就认为用黄芪肯定有效，关键你要真正明白应用黄芪的指证是什么。如果是表实的人，或者里有湿热的人，你给用黄芪，吃了肯定越吃越没劲啰。所以说，还是要对证才行。
还有这么一个问题，就是什么呢？关于气的概念。医经和经方是不一样的，刚开始搞科研的时候，强调中医要搞科研。中医学院（现北京中医药大学）搞了一个气血的研究，你看看去，你查查资料，中医学院有这么一个历史吧！气血研究室，在东直门里面还挂着这个牌子，是全国最早的一个气血研究室。医经认为这个气虚广泛的，人参补气，黄芪补气，黄精补气，这都是补气的，它是补虚的，川芎为血中气药，它也补气。他这个概念非常的广泛，所以这个补气啊！所以说，针对气虚的用人参也可以，用川芎也对，用黄芪也对，用黄精也可以。他非常广泛，尤其是对人参的认识，人参是补气的药吧！人要死了，就是气虚，用人参来救急，某某医院就出现这个事儿，这个人要死了，他不用附子，就都是用独参汤，结果灌进去了，人死了。他在这个脉都没了，应该是用附子强心吧，他用人参补气，但是补气还来得及吗？这气补不上，所以它这个概念不一样。那附子也补气吗？他不说附子补气了，说附子是补肾阳的，所以这个概念不一样了。
按照医经用药，当然黄芪就是补气的，川芎也是补气的，黄芪是老大，是首选，算算其他补气的中药多了，所以他这种概念有时候用了，在一定的范围内要起一定的作用，好多人都在用。还有一个“三两三”验方，用大量黄芪治疗脉管炎的，也是强调补气，当然还合并其他药物了。玉屏风散，有补气的作用吗？也有，这里头你看看组成就知道了，黄芪跟防风是干嘛的？这俩就类似是桂枝和黄芪。两个在一起发汗解表，当然你把表解了以后，当然气就足了，起一定的作用。再加上白术在一块用，它统称叫补气，所以它这个概念跟经方的概念不一样，单纯补气，就是一个概念。
经方辨证，那是讲得非常的精准，你要解表，就得解表。你有里证就得治里，补里温里。所以，两个理论不一样。我们用黄芪一般有表虚的时候用，尤其是水肿的表虚的人。刚才咱们讨论那个肾炎的，咱们用的越婢加术汤。他这个病非常典型的，无汗、恶寒、颜面浮肿，是外邪里饮，有些化热了，口干口渴嘛。所以，这个不是补气了，他这个肿啊，是表实证，不是表虚证，这个用黄芪，不行的！
如果有些汗出恶风，身上肿、腿肿的，那是用防己黄芪汤啦，也利水消肿，是固表消肿，解表利水。所以，这里头得根据症状反应，他有一定的补气益气作用，固表也就是补啊，桂枝也补啊。但是，他这个理论不是专门针对补气的，针对没有力气，中医有好多方子。经方治疗无力，你看柴胡桂枝干姜汤，可以治疗无力啊，苓桂术甘汤也治疗无力啊！
所以，这个还得辨证，根据他的症状，他是哪个方证，就用哪个方证呗。方证对应，他的力气就来啦。所以说，我们还是要努力掌握经方理论，在六经八纲方证理论指导下辨方证。
体会：
免疫介质坏死性多发性肌炎，是同类疾病中最严重的一种，经过中药治疗，病情得到控制，症状明显好转，让西医同道称奇，并称是其从医以来所见恢复最好的。
本案合方当归芍药散，其中经验应该引起足够重视！本案辨证为半表半里阴证，津血虚而上热，治疗一方面要补血生津，另一方面还要清虚热。既然津血不足，为何还用茯苓、泽泻利水，会不会加重津血虚？通过大量临床观察，“血不利则为水”，此类柴胡桂枝干姜汤方证患者，常兼见水饮盛，故合用当归芍药散。
所以，不少经方家注重记录描述患者体质状态，翻看下眼睑，或者腹诊诊查振水音等等，这些经验值得借鉴。合用当归芍药散，看似矛盾，实则相辅相成。方中柴胡黄芩解半表半里之热，花粉牡蛎清热补虚生津润燥，当归白芍养血生津液，茯苓泽泻利水祛饮，而且《药性赋》记载泽泻具有“利水通淋，补阴不足”，诸药合用，养血利水，双管齐下，并行不悖。《伤寒论》中尚有不少此类方证，如八味肾气丸，大量干地黄养阴生津，其中茯苓泽泻利水祛饮。再如百合滑石散，百合补中益气而能生津液而除热解烦，滑石清利湿热通小便等等。
柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散是胡老冯老临床最常用方证之一，对于典型的症状反应，我们基本都能准确辨证。但是，临床往往变化多端，针对特殊患者，需要丰富的临床经验，本案冯老给我们做了很好的示范。本案阳性症状不多，冯老见微知著，慧眼识珠，方药无奇，但疗效非凡。
知常达变，答疑解惑，知无不言，言无不尽，是为师也！
整理者：
陶有强吴灿孙健
田永信福建省光泽县医院五官科三十期冯世纶经方传承班学员
陈长怡北中医大《金匮》研究生三十期冯世纶经方传承班学员
郭亿豪冯世纶条文研读班（一期）学员
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