编译丨偏眼鱼
来源丨医学界内分泌频道
糖尿病神经病变是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，它对患者的生活质量影响非常大。
目前，糖尿病神经病变的发病率众说纷纭、差异很大,有几个大型的随访性研究和多个其他研究表明：有20年病史的1型糖尿病患者，至少有20%患有糖尿病神经病变；2型糖尿病被诊断之时，至少有10-15%的人已经出现了远端对称性多神经病变(DSPN)，有10年病史的人，DSPN的发病率更是达到了50%。
美国糖尿病协会（ADA）最近发布了一个有关糖尿病神经病变的立场声明（以下简称《声明》）。点击右侧蓝字可查看声明主要内容：重磅！ADA糖尿病神经病变立场声明发布！
医学媒体Medscape与该声明的第一作者Rodica Pop-Busui博士进行了沟通和访谈，着重了解了社区医生(PCP)应该如何去预防糖尿病神经病变，并做到早发现、早干预。一起来看看访谈的主要内容：
一
糖尿病神经病变初次就诊的建议
问题1：社区医生需要关注哪几种糖尿病神经病变？
答：在过去的10年中有非常多的证据证明了糖尿病神经病变的严重性。远端对称性多神经病变(DSPN)是糖尿病神经病变中最常见的类型，而且研究者对DSPN研究得最多。DSPN跟很多严重的并发症有关，如溃疡、感染，严重者可能导致截肢。
在出现溃疡、感染之前，由于神经纤维受损，患者首先会出现疼痛的症状，继而会出现感觉缺失，导致患者对平衡、温度失去感知力，大大增加了其出现摔倒和烫伤的风险。
除了DSPN，临床需要关注自主神经病变（如心血管自主神经病变）。
问题2：本次《声明》里强调控制糖尿病神经病变的关键在于第一时间预防，那么除了严格控制血糖，社区医生还可以采取什么措施？
答：越来越多的证据显示，生活方式干预对于预防DSPN是有作用的。
有些研究表明，糖尿病前期合并有神经病变的患者，运动和饮食控制对预防DSPN是有作用的，甚至可能会逆转神经病变的进程。但是，这些证据的强度都不如控制好1型糖尿病患者的血糖对改善神经病变的强度大。
因此，这方面还需更多的研究来证实；在本次的《声明》中，也是把生活方式干预看做是一种很有前景的治疗方式。
问题3：什么类型的运动有用？需要运动多大量？
答：我们推荐的是：每天30分钟中到高等强度的运动，这也是很多研究中糖尿病防治措施之一。也有研究在探索更剧烈的运动的作用，但是大部分研究还是采取中到高等强度的运动量。
二
糖尿病神经病变可预防吗？
问题：《声明》里有提到，对于1型糖尿病患者严格控制血糖可有效预防糖尿病周围神经病变。但2型糖尿病患者的预防效果却不佳，这是为什么呢？
答：2型糖尿病与1型糖尿病有着本质的不同。
2型糖尿病患者会同时合并有很多其他危险因素，比如超重或肥胖、高血压、脂代谢紊乱和代谢综合征。所有这些因素都可能导致神经纤维损伤，这可在一定程度上解释为什么单单控制血糖对神经病变的预防效果不佳。
另外，2型糖尿病在被诊断之时，很可能已经血糖异常好多年了。因此大多数患者在被选入实验组时，神经纤维可能已经产生永久性损害了。
相比之下，在“糖尿病及其并发症研究实验(DCCT)”中，入组的1型糖尿病患者，都是在病程早期被选入组。入组时他们还没有出现神经病变，也不合并高血压等疾病。除了小部分人合并有视网膜病变，但这是实验设计所需。
此外，在DCCT研究开始时，所有人群都全面评估了神经病变程度，而那些包含2型糖尿病患者的研究，如ACCORD、英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)、退伍军人糖尿病试验(VADT)、或BARI 2D，选择的都是有一段病程的2型糖尿病患者。
还有另外一种可能就是不同的实验采取的是不同的神经病变的定义。例如，VADT实试验中规定只有出现了主观症状的才能被诊断为糖尿病神经病变。
远端对称性多神经病变一般出现在2型糖尿病患者病情较重的阶段，因为这些病人具备一系列可能造成神经损伤的危险因素。这些可能是2型糖尿病患者即使严格控制血糖，神经病变的预防效果却不佳的主要原因。
三
有症状和无症状的神经病变
问题1：《声明》里提到，多达一半的DSPN患者是无症状的。这一点为什么这么重要？
答：有些病人的症状是疼痛，有的是麻木，还有许多病人无症状。
DSPN最终会进展为感觉功能丧失，足部感觉丧失会增加外伤和烫伤的几率。患者穿不合适的鞋却无法感觉出来，这就会进一步提高足部并发症发生的几率。
此外，感觉丧失还会影响患者的平衡能力，会使得患者做一些危险的动作而不自知。
了解患者神经功能丧失的程度是很重要的，因为这样医生就可以针对不同类型的病人，告诉他们需要特别注意的事项，或者他们需要避免的事情，以防止出现外伤、烫伤等并发症。
《声明》里详细写明了在诊所里简便易行的糖尿病神经病变检查方法，通过这些手段医生可以很快地识别出患者神经病变的程度，也使得医生不用花费大量的时间、开昂贵的检查（如神经传导速度检查）去鉴别患者病情的严重程度。
问题2：由于大部分DSPN病人都是无症状的，这也凸显出筛查的重要性。那么DSPN筛查的指征是什么？糖尿病前期和代谢综合征的患者应该进行筛查吗？
答：DSPN的筛查方法和诊断的思路是一致的。医生可以用一些装在口袋里的简单的工具，如音叉、尼龙丝、叩诊锤，或图钉，进行筛查。
在《声明》中我们将这些工具的筛查效果进行了分级，2种工具结合的方法会明显提高筛查的敏感性和特异性，特别是当患者有一些不典型的症状的时候。
另外，医生还可以问病人“你的脚觉得发麻吗？”，就可以让患者意识到自己有发麻的症状。而另一种提问方式：“当你早上醒来时会觉得双手发麻吗？”是筛查另一种类型的病变。
我们认为医生应该对患有代谢综合征或糖尿病前期的病人进行筛查，特别是当他们有不适的症状的时候。大量的证据表明，代谢综合征的三大危险因素都存在时，出现神经病变的可能性很高。有很多研究证实代谢综合征患者是可以出现周围神经病变的。
四
糖尿病神经病变的药物治疗
问题：《声明》里指出严格控制血糖对治疗疼痛效果不佳。有三种经过美国食品和药物管理局(FDA)批准的药物使用非常广泛：普瑞巴林、度洛西汀和他喷他多。
但是，阿片类药物的使用指证不足，所以临床医生更愿选择普瑞巴林和度洛西汀。应该更推荐哪种药物？还是说不同类型的疾病要用不同的药物？
答：在《声明》里，提供了更全面、更系统的治疗方法。
除了提到哪些药物是经过FDA批准的，我们还列举了所有相关研究里提到的治疗方法（见下图，也可见《声明》里的表4），我们认真地对比了各种药物的剂量、副作用，列举了各种治疗方法的治疗证据等级。
（DSPN相关疼痛的药物治疗，点击看大图）
使用的疼痛改善的指标是疼痛程度较基线减少50%或疼痛程度改善30%，一项大型研究曾证实过采取这种指标是有临床意义的——大多数病人觉得如果能减少50%的痛苦，说明治疗效果很棒；疼痛程度缓解30%则属于可接受范围内。
除了FDA批准使用的药物度洛西汀和他喷他多，表格里还列举了其他FDA尚未批准的药物，如加巴喷丁，它们效果都类似，但是加巴喷丁会在价格方面有很大的优势。
另外，我们还推荐给大家如何联用两个或者三个药物，以达到更好的疗效，同时这种治疗方法的副作用更小。这部分内容跟以前的《声明》内容是不同的。
对于使用麻醉类药物治疗糖尿病神经病变产生的疼痛，我们十分反对，并列举了相当多的证据，这些药物不但副作用多，还有成瘾风险。
五
自主神经病变
问题1：在病程很长的2型糖尿病患者身上，心血管自主神经病变是很常见的。凭您的经验来看，临床医生们能意识到这类型神经病变的存在吗？
答：似乎越来越多的医生能够意识到这一点。
现在有很多文献证实，心血管自主神经病变会明显增加心血管事件的发生率和心血管死亡风险，1型和2型糖尿病都是。医生对心血管自主神经病变的认识越来越清晰，知道它们会额外增加这些患者的心血管疾病风险。
不幸的是，即使疾病进展到晚期阶段，病人可能依旧毫无症状。因此，医生必须提高警惕。心血管自主神经病变不单单可能出现在糖尿病病程长、血糖控制欠佳的病人，也可能出现在年轻女性、糖耐量受损或代谢综合症患者。
心血管自主神经病变的存在可帮助病人提高治疗的依从性，也会使医生不得不想尽办法稳住1型和2型糖尿病患者的血糖。因为血糖快速变化可能会诱发心律不齐。
问题2：预防DSPN的措施是否同样适用于预防自主神经病变？
答：DCCT /糖尿病干预和并发症的流行病学研究证明，对于1型糖尿病，尽早开始控制血糖可有效预防心血管自主神经病变的发生。
对于2型糖尿病来说，Steno-2试验发现，同时干预多个风险因素 (血糖、血压、血脂、生活方式)可预防心血管自主神经病变，而且证据更强。
问题3：能谈谈这些患者的心率变异率吗？心率变异率是否适合在社区作为筛查手段？还是说应该由心内科专家和内分泌科专家来判断？
答：我们不建议所有糖尿病患者都筛查心率变异率，它不是一个必须的检查。
但如果病人的病情很复杂，或者当我们考虑给一个低血糖风险很高的糖尿病患者更换降糖药物时，或者患者要接受手术时，可以考虑检查心率变异率，因为对病人来说即将面临一个高风险的事件。
问题4：对于社区医生来说，最重要的是要考虑到自主神经病变的可能。当病人出现胃轻瘫、早饱、恶心、腹胀等症状及心血管相关症状时，要能及时甄别出来。也就是说，社区医生要能尽早地识别出自主神经病变并发症，避免继续做一些泛泛的、无用的检查，这么理解不知道对不对？
答：就胃轻瘫而言，我们确实希望临床医生能够注意到，有几类用于治疗糖尿病的药物，如胰高血糖素样肽1受体激动剂或普兰林肽，有延缓胃排空的作用。如果病人使用其中一类药物，并且出现了恶心和呕吐的症状，可能会建议病人减少药量，而不是进行胃排空检查或开具促胃动力药物。
当然，出现胃排空延迟，也有可能是患者正在服用阿片类药物，因为阿片类药物经常被用来治疗神经痛，虽然我们并不倡导这么做。很显然，在这些患者完全没必要做胃排空检查。
有时胃排空延迟会导致严重的后果。比如使用胰岛素降糖的患者，可能会在餐后早期发生低血糖，这是由于胃排空延迟，他们的食物不能顺利吸收导致。随后他们可能出现高血糖，于是这些患者会进入一个低血糖和高血糖的恶性循环。这时，医生应该考虑更换一种缓解疼痛疗效好、又没有这些副作用的药物。
结语：
Rodica Pop-Busui博士强调，该《声明》良好地整合了内分泌学专家和神经学专家，来自2个不同学科的专家在同一领域的共识和意见。虽然《声明》里罗列的是目前已有的诊治糖尿病神经病变的证据，但是我们也特地划出一个版块总结了有待进一步研究之处，比如如何能尽早诊断、逆转病情。另外，我们希望未来设计的研究能采用更统一的诊断标准和形式。
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