杨某，男，38岁，教师
2004年8月3日初诊。患失眠已两年，西医诊断为神经衰弱，曾服多种镇静药物，收效不显。自诉：入夜则心神烦躁，辗转反侧，不能成寐。询问其病由，素喜深夜工作，疲劳至极时，常饮咖啡提神醒脑，习惯成自然，故入夜则兴奋不寐，昼则头脑昏沉不清，萎靡不振，口干易汗，头昏耳鸣，腰酸疲惫，舌光红无苔，舌尖如草莓状红艳，脉弦细而数。辨证为水亏火旺，心肾不交，方用黄连阿胶汤加减。
处方：黄连10g，黄芩15g，阿胶(烊化)15g，白芍15g，鸡子黄2枚，首乌藤25g，合欢花25g，熟地25g，牡丹皮15g，茯苓25g。
上方服至七剂，便能安然入睡，心神烦乱不发，续服七剂，不寐之疾从此而愈，腰酸、耳鸣、头晕亦减轻。
【按】《辨证录》云“夜不能寐者，乃心不交于肾也……心原属火，过于热则火炎于上而不能下交于肾。”此患者思虑过度，暗耗心阴，致使心火翁然而动，不能下交于肾，阳用过极，则肾水不能上济于心；又饮咖啡，助火伤阴。
《灵枢·脉
度》篇云“肾气通于耳。”《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府。”且肾主骨生髓，脑为髓之海。肾水不足则耳为之鸣，腰为之酸，头为之晕。观其舌尖如草莓，光红无苔，脉细而数，一派火盛水亏之象。辨为心肾不交之证，治当滋其肾水，降其心火。选用黄连阿胶汤滋阴降火，交通心肾，体现了《难经》泻南补北之意。
本方始见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，原书用治“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”。该患与之病因不同，但病机相同，俱是心火亢于上，而不下交于肾。方中黄连苦寒，清心泻火，《本草纲目》言其“平补而润…滋肾补阴”。二药合用，有交融水火、除烦安神之妙，故为方中君药。
《本草从新》言黄芩“苦入心，寒胜热，泻火除湿”，白芍“补血敛阴”，芩芍并用，助君药滋阴降火，除烦安神，为臣药。鸡子黄甘平入心肾，《本草纲目》载其“补阴血，解热毒”，方中用之，既泻火之有余，又补肾水之不足；与阿胶、白芍相合，滋阴补血，以复耗灼之阴津，且防芩连苦寒伤津之弊，为佐药。因该患者有头晕、耳鸣、腰酸等肾水不足之证，恐其泻火有余，补肾水之力不足，故加入熟地，滋阴补肾，填精益髓。牡丹皮清泻相火，在《古今名医方论》中柯琴曰：“牡丹皮辛寒，以清少阴之火，还以奉少阳之气也。”茯苓、首乌藤、合欢花均为甘平之药，具有养心安神之效。本方苦寒与咸寒并用，滋阴与泻火兼施，泻火而不伤阴，滋阴而不碍邪，以达到直折少阴之心火、壮足少阴之肾水之效。—-《中国现代百名中医临床段富津》
【按语】《内经》云：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄。”患者喜爱深夜工作，疲劳至极不但不眠，反而靠饮咖啡提神，造成恶习；人与自然是一体的，昼则动，夜则伏，这是自然规律，也是阴阳变化的规律，阳入阴时，若强行用阳，使阴阳难以正常转化，阴阳互损，发为不寐。故用黄连阿胶汤滋阴降火，再用加减六味丸增强滋阴之效。
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