心力衰竭的非药物治疗

被誉为心血管疾病“最后战场”的心力衰竭是一种复杂的临床综合征，导致心力衰竭的共同病理生理学基础包括血流动力学异常、交感神经系统和肾素-血管紧张素系统的激活，以及心肌损害和心室重构，最终表现为心脏收缩或舒张功能障碍，导致静脉系统血液淤积、动脉系统血液灌注不足。

（图源：太帅图库）

心力衰竭不仅严重影响患者的生活质量，而且也给社会带来沉重的经济负担，近些年虽然心衰的药物治疗有所提高，但心衰的再住院率及死亡率仍居高不下。心衰非药物治疗一直是人们关注的焦点，近些年新的治疗手段不断涌现，给心衰患者的预后带来了转机。

01心脏再同步化治疗(CRT)

心衰晚期常伴有房室传导、束支传导或室内传导阻滞，使心房心室不同步，左右心室不同步，导致血流动力学异常，加重心力衰竭。CRT通过最佳的房室延迟和左心室起搏作用，恢复心脏的机械与电同步，增加舒张期充盈时间，逆转左室重构，改善心衰患者的症状及预后。

目前欧美心衰指南对于心功能Ⅱ-IV级(NYHA分级)：

左室射血分数(LVEF)≤35％

QRS时限≥130ms的心衰患者

如果优化药物治疗后仍无法改善，推荐进行CRT，以改善症状并降低死亡率[1]。

02植入型心律转复除颤器(ICD)

慢性心衰患者易发生室性心动过速或心室颤动，导致心源性猝死(SCD)。室性心律失常增加了心衰患者的死亡率。同时，抗心律失常药物在这些患者中效果不佳且耐受性差。ICD能有效降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级及二级预防。随着技术的不断改进，ICD除了自动除颤功能，增设了抗心动过速与一般性抗心动过缓起搏两项功能，同时致痛性减轻，体积缩小，性能得到不断优化，但仍无法完全避免术后电风暴和误放电的发生。对于药物难治的持续性单形性室速患者，ICD植入联合射频消融可作为一线治疗。

2018中国心力衰竭诊断与治疗指南

ICD适应证[2]

二级预防

慢性心衰伴低LVEF、曾有心脏停搏、室颤或血流动力学不稳定的室速（I，A）；

一级预防

缺血性心脏病患者，优化药物治疗至少3个月，心肌梗死后至少30天及血运重建至少90天，预期生存期＞1年:LVEF≤35％，NYHAⅡ-Ⅲ级，推荐植入ICD（I，A）；缺血性心脏病患者，优化药物治疗至少3个月，心肌梗死后至少30天及血运重建至少90天，预期生存期＞1年:LVEF≤30%，NYHA I级，推荐植入ICD（I，A）。非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3个月，预期生存期＞1年:LVEF≤35%，NYHA II级或Ⅲ级，推荐植入ICD（I，A）。

03 体外超滤（UF）

容量控制是心衰治疗的关键，利尿剂被认为是心衰治疗的基石。然而在终末期心衰患者中，绝大多数存在利尿剂抵抗，利尿效果不佳。且肾功能不全也是心衰最重要的共病之一。心衰恶化或急性失代偿性心衰又可诱发和/或加速肾脏损伤。

在使用最高剂量静脉循环利尿剂或不同利尿剂的联合使用仍存在液体超载的情况下，建议使用体外超滤(UF)。UF类似肾小球滤过，具有最小的溶质清除和净化效果。临床经验告诉我们，在低UF率持续较长时间的情况下，体外液体清除具有更好的耐受性。UF的使用可以迅速改善症状，缩短住院时间，降低再住院率。

04经导管瓣膜病介入治疗

对于心衰合并心脏瓣膜病，传统的药物治疗虽然可以延缓心脏重构，但无法阻止病变瓣膜本身引起的机械性功能障碍，不能从根本上改善疾病的远期预后。外科换瓣或修复手术是治疗心脏瓣膜病的经典方法，也是目前指南推荐的首选方案，但因开胸、体外循环和心脏停搏等因素，部分高龄、有开胸病史和心肺功能严重低下的患者手术风险过高，甚至失去了手术机会。以心导管为基础的介入治疗的迅速发展为这类患者带来了新的希望。

TAVI治疗

经导管主动脉瓣植入术（TAVI）治疗的适用人群范围在不断拓展。研究表明[3-4]，TAVI不仅在主动脉瓣狭窄极高风险患者中比药物治疗及外科治疗的手术死亡风险更低，在外科手术中低风险人群中TAVI也不劣于外科主动脉瓣置换手术。TAVI治疗组患者致残性卒中的发生率较低，出血并发症较少，急性肾损伤和房颤发生率较低；TAVI治疗组中度或重度主动脉反流比例较高；但随访1-2年在死亡、卒中和再住院复合终点方面TAVI治疗组不劣于外科手术治疗。

MitraClip治疗

由左心功能障碍引起的继发性二尖瓣反流增加了心衰患者的住院和死亡风险，但是传统手术修复或置换瓣膜并不能改善临床结果。MitraClip是一种经皮穿刺减少二尖瓣反流的装置，其核心技术就是将二尖瓣进行缘对缘缝合，从而达到治疗反流的目的。在COAPT试验中[5]，使用MitraClip修复二尖瓣可显著降低心衰患者24个月主要终点：心衰住院的风险和全因死亡或心力衰竭住院的综合指标。目前MitraClip推荐的适应证仍然仅是外科手术高危或不适合行外科手术的退行性二尖瓣反流（DMR）患者。

目前，各种慢性心衰的非药物性治疗方法不断发展，心脏移植、基因治疗、干细胞治疗等将是未来的重点发展方向，并在治疗中占有非常重要的地位，是药物治疗所不可取代的。随着研究的不断深入、方法的不断发展与改进，相信慢性心衰的非药物性治疗的发展前景将会越来越广阔，其受益的患者也将会越来越多。

参考文献：

[1] Yancy C W ,  Jessup M ,  Bozkurt B , et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of Amer[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2017,23(8):628-651.

[2] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10):30-49.

[3] Popma J J ,  Deeb G M ,  Yakubov S J , et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients[J]. New England Journal of Medicine, 2019,380(18):1706-1715.[4] Mack M J ,  Leon M B ,  Thourani V H , et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients[J]. New England Journal of Medicine, 2019,380(18):1695-1705.

[5] Garbi M ,  Lancellotti P . Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 380(20):1978-1981.