临证察机之二便问题

 来源：《扶阳讲记》 作者：卢崇汉

1、小便黄与小便清 
　　 比如说小便，在临床问诊时是要涉及到的。最常见的太阳伤寒感冒，往往表现出来有小便黄。那么太阳伤寒小便黄是寒的吗？小便有烫感，色黄，是属膀胱气化失调了，这只是太阳伤寒的一个临床的症状而已。它的本在哪里呢？还是在伤寒，还是用桂枝类的方药就能解除。但是一般教科书往往说，小便清属于寒，小便黄属于热。关于这一点，张景岳在《景岳全书》里已经谈到了。黄色的小便很多人认为这是火了，是否是火？劳倦可以导致小便黄，劳倦是不是火？一个人思虑过度也可以小便黄，酒色伤身也可以出现小便黄，所以就不能把小便黄都归为热和火。还有是属于阳气不足的小便黄，如果我们把这一类的小便黄都归属于火，使用针对性很强的寒凉清热药物，如金钱草冲剂后，可能小便会变清，但阳气却更加耗损了，这是对病人的标，而对病人的本没有负责。作为临床的医生，这一点很重要。为什么会这样呢？刚才谈到很多种情况，小便的变化与我们的中气，也就是我们中焦脾胃阳气的关系是很密切的。思虑也好，劳倦也好，都伤脾吧，都伤中吧？劳倦、思虑都可以扰动阳，都可以导致虚阳的浮动，从而形成郁热的状态去扰动膀胱气化，致使膀胱气化受到影响，就会出现黄色的小便。所以对于这种的小便黄，我们还是要顾及阳气，考虑怎么样去扶阳益气和温中益气。 
　　 2、小便癃闭与失约 
　　 再一个方面就是小便癃闭和失约不禁。因为膀胱与肾是表里关系，机体的阳气足了，膀胱的气化功能才能正常，膀胱才能开合有度，这样小便就很顺利。而一旦肾阳不足了，膀胱气化受到影响，小便就会出现两种状态：一种是小便的失约，另一种是小便的癃闭。如果我们抓住了病机的根本，扶阳温肾，化气行水，小便就会得到好转。纳气固摄也是在扶阳的前提下进行的，如果丢掉扶阳，纳气固摄是没有用的。所以郑钦安先生在《医法圆通》里也谈到，由于下焦的阳气不足，阴寒阻滞膀胱气化，使其开合失度，这样就会导致小便不利。须注意的是小便不利只是一个表现，伴随它还有一个证候群，精神很不好，脉象上往往会出现浮而空、浮而大的脉象，这些都是虚脉，或者不出现浮、大的脉象，反而出现劲急的脉象，但这是假象。此这种情况下，就应该扶下焦阳气。此外小便的通利还跟脾胃气机是否调畅有密切关系，因为肾阳不足，脾胃的阳气就要受影响。由于阳气不足，脾就不能正常地为胃行其津液，那么就会影响到小便，导致小便的异常。卢氏遇到小便不利的情况，大多数采用苓桂术甘汤加砂仁、白蔻仁，或者是用桂苓丸加丁香、胡椒，用这些药通阳和脾，再加上附子暖下。始终抓住扶下焦阳气和振奋脾阳为根本，往往就能收到很好的效果。 

 3、大便泄泻与秘结 
　　 大便不外乎两种：一种就是泄，一种就是结。这在临床上太普遍了，无论是泄泻也好，秘结也好，都是大便表现矛盾的两个方面。阳虚出现泄泻好理解，脾肾阳气亏虚了，温化不足了，水谷不化了，导致食欲不振，胃脘痞闷，四肢不温，乏力，精神倦怠，甚至更明显的出现形寒肢冷。而且从舌象、脉象上看，都是一派不足的现象。实际上并不一定要全部出现这些症状才开始用，治疗走到前头多好，要治未病，提高疗效，把病发展的路堵住了，不出现更坏的情况多好。病人没有寒象，怎么用姜、桂、附？这就要看你是否辨识到，是否认识到。对于老年人，绝大多数都是典型的阳虚，阳虚不固造成大便失约就很常见，再明显点的虚寒就可以出现五更泄。通过扶阳、温下、暖中，用真武汤加砂仁、半夏，或用附子理中汤加吴茱萸、砂仁、半夏，都能收到比较好的效果。 
　　 阳虚还可以出现大便的秘结，实际上这也很好理解。阳不足了，特别是肾阳、脾阳的不足，温运无力了，致使阴邪在体内积聚，导致糟粕在体内积聚。再表现的典型一点，就有阳虚的证候表现了，出现四肢不温，腹中冷痛，腰膝酸冷，但是如果没有这些症状，医者能辨识吗？还是能辨的，就是按照阳虚去辨。通过扶阳，通过温通而达到开闭。比如说用附子理中汤加小茴香、吴茱萸、官桂，往往这种阳不足所导致的大便秘结很快就得到纠正，因为阳气振奋了。这就是郑钦安先生讲的，病人在阳虚的状态下，由于下焦火衰不能够化下焦阴，真气司运的力又不足，所以就导致了大便的秘结。在临床表现上，有不足的一面，病人往往大便秘结，满口津液，口也不渴，不思茶水，十天半月不解大便他也不腹胀。我治疗过一个病人，她二十多天没有大便也没有明显的胀满感，但是出现了两天没有小便，问题就出来了。在医院里面，用了速尿可以利一点点小便出来。我们看到这就是脾肾的阳气不足了，既可以导致小便不出，也可以导致大便不出，那么选用附子理中汤，加砂仁、白蔻，增加茯苓的量，情况很快就得到改善，这下不是没有大便，而是一下子大便了十多次，一下就拉空了。由于病人没有明显的虚寒表现，所以采取温运、扶阳的办法就解决了。对于这种情况，郑钦安先生提出用回阳饮加安桂，或用白通汤，或用附子甘草汤。通过温阳通便，就能够得到很好的缓解，直到彻底治愈。尽量避免用攻下、通导的方法，因为这种方法只能解决一次，下一次又来了，这在临床上太多见了。 
　　 我们刚才谈到了小便的问题、大便的问题，小便的癃闭和失约、大便的秘结和泄泻，都是从病机变化的局部来讲，它实际上还存在着虚和实的不同属性，这在《素问·玉机真藏论》中已经谈到了，比如：“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此为五实。脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，是谓五虚。”虚和实我们就是这样地把握了。这说明了小便的失约也好，大便的泄泻也好，它们在病机的本质上就是虚！而大便的秘结，小便的癃闭在病机上是属实的，但是这个属实的病机只是局部的属实，而它的根本是什么？本质是什么？从我们身体的整体状态来说本质上是属虚。所以我们要通过这个本来看这个问题，只有通过扶阳运化，才能使二便正常。