整理：茹进伟 乐昌市人民医院检验科
审校：窦心灵 酒泉市人民医院检验科
时间：2016年9月17日
地点：一起聊聊，看图片微信群
人物：群内所有参与讨论的形态学及流式专家老师
事件：hypo-MDS与AA的鉴别诊断
病例提供者：酒泉市人民医院窦心灵老师
一．病例资料：
患者，女，31岁，因心慌、气短、乏力半月就诊，门诊以“全血细胞减少原因待查”收入院。查体：T36.8℃，贫血貌，全身皮肤及粘膜未见紫癜及出血点，睑结膜及口唇苍白，巩膜无黄染，胸骨无压痛，全身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未触及。否认有肾功能不全、脑出血及消化性溃疡等病史，否认有肝炎及结核等传染病史。
二、实验室检查：
血常规：WBC 2.88×109/L，RBC 1.65×1012/L，HGB 60g/L，HCT 17.2%，MCV 104.2fL，MCH 36.4pg，MCHC 349g/L，RDW 19.1%，PLT 10×109/L。髓片分类计数：早幼粒0.015，中性中幼粒0.02，中性晚幼粒0.04，中性杆状核0.065，中性分叶核0.035，嗜酸性晚幼粒0.005；早幼红0.005，中幼红0.04，晚幼红0.105，巨中幼红0.04；G:E=0.9:1；单核细胞0.015，淋巴细胞0.59，浆细胞0.02。外周血片分类计数：中性杆状核0.12，中性分叶核0.38，单核细胞0.01，淋巴细胞0.49。自身抗体检测：ku（±），其余抗体均阴性。
骨髓涂片如下：
外周血片如下：
三、病例讨论：
茹进伟-乐昌市人民医院：MDS，巨核有病态不？
王哲-保定第一医院：有感染？使用过GM-CSF?
沈玉雷-密西根州：临床有何特殊病史？是否有肿瘤病史？ 不管骨髓增生高低，都会考虑MDS，铁粒幼多少？我们会做染色体。
窦心灵-酒泉市人民医院：沈老师，没有肿瘤病史。
刘凤艳-17局医院：窦老师，您的意思是考虑MDS，但淋巴长毛。
窦心灵-酒泉市人民医院：请各位老师看看图5、6、7、8、10、11里面有没有病态巨核细胞？请标注一下，大家讨论。
刘凤艳-17局医院：是不是用过CSF等。我觉得有病态巨核细胞。
茹进伟-乐昌市人民医院：我把自己认为是病态巨核细胞的做了标记，请老师们看看对不对？
刘凤艳-17局医院：左上图（原图5）中标注的细胞不是原始吗？我觉得是左下图（原图11）中标注的右边的细胞和右下图（原图6）中标注的是病态巨核细胞。
窦心灵-酒泉市人民医院：我觉得左下图（原图11）左边的是淋巴，右边的是微小巨核。遗憾的是，我们也没条件做小巨核酶标，没有说服力呀。
刘凤艳-17局医院：茹老师，右上图（原图7）标注的细胞觉得像淋巴。原始形态各异，觉得像用过CSF、白介素类的药物。
窦心灵-酒泉市人民医院：王哲和刘凤艳老师，该患者没用过GM-CSF。
王哲-保定第一医院：哦！窦老师，还有其他病史或阳性结果？
窦心灵-酒泉市人民医院：王老师，病史和检查结果前已简单述及。老师们，请问图10中间的细胞是什么？
沈玉雷-密西根州：应该是小巨核细胞。
窦心灵-酒泉市人民医院：沈老师，我也认为是。
沈玉雷-密西根州：很小的巨核细胞在骨髓活检上有时也难认，一般我们染CD61。
窦心灵-酒泉市人民医院：不过血研所一般染CD41。请教沈老师，形态学比较典型，其他检查不支持，还能诊断MDS不？
沈玉雷-密西根州：MDS是临床 形态学诊断，当然染色体、基因突变等把握更大。MDS流式我们也做。
周丽君-威海市立医院：我觉得淋巴像是有问题，有两个像淋巴样小巨核，但未必是，有可能是接近退化的淋巴细胞。有没有做溶血及免疫的指标？
窦心灵-酒泉市人民医院：染色体核型：46，XX[10]，所分析细胞中未见克隆性结构和数目异常。骨髓活检：免疫组化：CD34圆核细胞偶见（ ）；CD117散在少数（ ）；CD61巨核细胞少（ ），偶见单圆核。分析结论与意见：本次骨髓活检有核细胞增生程度减低（25%），造血细胞少见，无明显病态造血，故不支持典型骨髓增生异常综合征，请结合网织红细胞比例除外再生障碍性贫血的可能。
流式结果如下：
王哲-保定第一医院：我个人觉得除非找到克隆的依据，否则MDS是不能肯定的。
窦心灵-酒泉市人民医院： 是的，王老师，但可报不排除MDS不？
王哲-保定第一医院：待除外吧？因为上述病态不能确定是不是继发所致。
茹进伟-乐昌市人民医院：有个疑问，淋巴样小巨核除MDS外还有什么情况下可出现？
窦心灵-酒泉市人民医院： M7，CML亦可见。
茹进伟-乐昌市人民医院：这不是M7， 也不是CML呀。
沈玉雷-密西根州：骨髓活检提示再障，流式没有特殊发现。
窦心灵-酒泉市人民医院：所以我很费解。遇到这种情况，让我们形态人情何以堪？
周丽君-威海市立医院：沈老师，CD56 的有两小群，怎么理解？谢谢！
沈玉雷-密西根州：窦老师，骨髓增生低下，MDS不能排除。描述性，给出你的最主要鉴别诊断，结合临床。
窦心灵-酒泉市人民医院：是的，沈老师，是否为低增生性MDS呢？我最近刚看过两位血液学知名专家老师近期的课件资料，对微小巨核和小巨核在MDS诊断中的价值做了充分肯定。
周丽君-威海市立医院：窦老师，取材怎么样？骨髓小粒有吗？可以描述性结论，建议换部位重新骨穿及活检。
窦心灵-酒泉市人民医院：周老师，骨穿取材较好，骨髓小粒（ ）；活检从报告中来看，取材应该还可以。
茹进伟-乐昌市人民医院：窦老师，有考虑过淋巴高的原因吗？
沈玉雷-密西根州：淋巴细胞没大问题。
沈玉雷-密西根州：MDS是克隆性的，没有直接证据，但临床、骨髓图片，活检提示骨髓增生低下，考虑MDS和再障，急性白血病已经排除。
窦心灵-酒泉市人民医院：前面见过MDS-AA综合征的提法，真有这个病吗？
沈玉雷-密西根州：很少听到。
周丽君-威海市立医院：如果怀疑AA是不是应该建议换部位重做骨穿？
沈玉雷-密西根州：骨髓活检已经证实，临床可先按再障治疗。
窦心灵-酒泉市人民医院：周老师，我个人认为最多就是低增性MDS，AA不可能出现这么多的病态造血细胞，甚至有的部位红系增生很旺盛。
王哲-保定第一医院：低增生性MDS少见，并且必须多次骨穿、活检才可以诊断。首先考虑继发因素。
沈玉雷-密西根州：骨髓增生低下的MDS少见。
窦心灵-酒泉市人民医院：王哲老师，您更倾向于AA、MDS、其他？
王哲-保定第一医院：我个人倾向患者有非血液系统原发病。
窦心灵-酒泉市人民医院：王哲老师，如果您不介意的话，请从形态学等方面分析一下，哪些原发疾病可以引起这些疑似“病态造血”改变，以便大家以后工作中学习应用！
王哲-保定第一医院：谈谈个人的体会，不对之处请专家们指正。 简单讲，感染、免疫病、肝脏疾病、酒精中毒、重金属中毒、药物影响、恶性肿瘤、溶血性贫血、MA等等。所以病态造血并非骨髓增生异常综合征所独有。所以MDS的诊断必须要结合MICM及临床等综合诊断！
窦心灵-酒泉市人民医院：谈谈我的个人观点：您怀疑的用过GM-CSF的问题，通过我的观察，形态学改变主要表现为粒系比例增高，早、中期粒系细胞胞体增大，核浆发育不平衡，胞浆颗粒增多增粗等现象，红、巨两系形态无明显改变。感染骨髓象，一般只表现为粒系比例增高，部分胞体略增大，胞浆颗粒增多增粗及空泡变性等现象，红、巨两系无明显变化，部分可见巨核产板不良。
沈玉雷-密西根州：除了染色体，我们会做MDS FISH panel。MDS的有关检查还没有做全，不能排除。
窦心灵-酒泉市人民医院：因为FISH很贵，很多病人不愿做。
沈玉雷-密西根州：流式非特异染色，这组抗体需要重做。
沈玉雷-密西根州：这种情况需要骨髓活检和涂片的结合。不管怎样，报告提出你的鉴别诊断没错！
窦心灵-酒泉市人民医院：沈老师，以后遇到这种情况，做骨髓印片有意义吗？
沈玉雷-密西根州：骨髓印片估计看不到几个细胞。
窦心灵-酒泉市人民医院：沈老师，我个人认为活检用低、中倍镜，涂片用油镜，在辨认病态细胞方面似乎形态更占优势，当然活检可做免疫组化。
沈玉雷-密西根州：骨髓活检我们也用油镜，二者互补，尤其巨核，有无异常细胞群，比如plasmacytoid dendritic cells, 当然涂片形态最好。 骨髓涂片铁染色做了吗？如果骨髓病态造血接近10%，要特别注意。
窦心灵-酒泉市人民医院：沈老师，由于当时红系比例偏低，我偷懒未做铁染色。
茹进伟-乐昌市人民医院：我还想看看网织红计数和骨髓小粒情况。
窦心灵-酒泉市人民医院：骨髓小粒我抽空去采几幅图片，网织红计数结果我完了查一下。
王东侠-廊坊市中医院：看窦老师的流式图，发现有一群细胞，SSC和淋巴细胞大小类似，CD45中等表达，落在原始细胞门内，但是不表达CD34，强表达CD41（CD41表达如此荧光强度，基本可以排除血小板粘附），疑为小巨核，奇怪的是，这群细胞如此明显，流式为何不报告呐?
沈玉雷-密西根州：图中没有back gate那群细胞，比例多少也不清楚，估计不是M7就放过去了。
王东侠-廊坊市中医院：SSC度量的是胞浆复杂度参数，对于血细胞，最常见的是胞浆颗粒，这群细胞应该无颗粒那种，如果有FSC这个参数，就可以锁定细胞大小。可是这个病人真心很奇怪，那么多巨核，在流式能看到的都是异常巨核，正常的巨核细胞因为个头太大，FSC太高，完全收不到信号哒！窦老师，您的流式图建议调一下补偿。
窦心灵-酒泉市人民医院：王老师，我们是外送第三方检验机构做的。
沈玉雷-密西根州：骨髓活检做了CD61，可惜看不到结果，巨核不少的话不支持再障。所以要掌握第一手资料。MDS染色体可以正常。我们会加FISH 继续寻找克隆性证据。
沈玉雷-密西根州：流式给你看的图分析还是不够的，就像你骨髓报告内贴图一样，仅仅代表性的。
窦心灵-酒泉市人民医院：根据二位老师的观察，如果流式上那群强表达CD41的细胞是小巨核的话，除了没有克隆性造血证据支持外，结合形态学三系病态造血特征，基本可排除AA，更倾向于MDS？我的理解正确不？
沈玉雷-密西根州：流式结果供参考，必须综合判断。
窦心灵-酒泉市人民医院：有老师说，流式主要定系别，因为抽得量多，混入了一定血液，所以比例并不一定可靠，是这样吗？
沈玉雷-密西根州：流式不仅看系别，发育阶段，异常抗原表达，淋巴瘤细胞碎片的等等。
王东侠-廊坊市中医院：关于原始细胞比例这个问题，需要有随机对照试验数据支持，才有发言权。经验就是骨髓瘤多会低估，其他还好，基本相符和，因为流式毕竟获取数万细胞，极大抵消了主观偏差。
王东侠-廊坊市中医院：窦老师，可否请您拍一下，FSC和SSC那张图看看，主要是看看那群红色细胞FSC是不是很小。其实也不用了，看看形态那个巨核就是淋巴样大小，看流式只是印证一下！
窦心灵-酒泉市人民医院：王老师，他们提供的报告上就只有这些图了，要不我重发一下？
王东侠-廊坊市中医院：不用了，窦老师，这个病人，因为这些小巨核，诊断AA估计不太行。觉得小巨核比例应该有1-2%，比例不低！
窦心灵-酒泉市人民医院：应该在2％左右，有的一个油镜视野可见2-3个，只是我们的系统巨核另计，计入不到总数中。
王东侠-廊坊市中医院：我是看流式图估计的，图没显示比例，但明显成群咯。
窦心灵-酒泉市人民医院：沈老师，您能总结一下我这个病例，诊断方向及建议，谢谢！
沈玉雷-密西根州： 其实这个病例我最想看的是骨髓活检，要和你的涂片对应起来。目前没有定论，提出你的鉴别诊断就很好了。
窦心灵-酒泉市人民医院：谢谢，可以报不排除MDS吗？
沈玉雷-密西根州：细胞多，FS高点没啥问题吧，不能排除低增生性MDS。
王东侠-廊坊市中医院：形态除了小巨核，还有其他系病态吗？可以报不除外MDS。
窦心灵-酒泉市人民医院：粒、红、巨三系均有病态造血，而且各系病态造血比例都>10%了。
王东侠-廊坊市中医院：觉得还是MDS可能性更大。
沈玉雷-密西根州：希望能继续随访。
窦心灵-酒泉市人民医院：茹老师，刚查了一下，病人网织红细胞计数2.5%。
骨髓小粒所见如下：
骨髓增生程度如下（400X)
茹进伟-乐昌市人民医院：感觉不像再障。
窦心灵-酒泉市人民医院：刚才搜索了以下关于AA-MDS综合征的文献，其中河北医大二院李彦会[1]老师的一篇文章中对AA-MDS综合征的特征总结如下：①临床表现头晕、乏力、面色苍白、出血、发热，有不同程度的感染；②全血细胞减少，部分病例可见幼稚粒细胞，偶见幼红细胞；③骨髓增生减低、部分病例增生活跃或增生明显活跃，增生低下的病例：可见到粒系早期细胞，红系有病态造血，如成熟红细胞大小不一，大红细胞易见或多见；④增生活跃或明显活跃的病例：原始细胞不增多，有轻度病态造血，大部分患者幼红细胞不减少，巨核细胞减少或缺如，淋巴细胞不增多，浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞及网状纤维团易见。MDS是一组克隆性造血干细胞异常的疾病，AA是多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，全血细胞减少的一组综合征。2者在临床表现和血液学改变上有许多相似之处。目前临床上把部分AA诊断为低增生性MDS，或把低增生性MDS诊断为AA，由于FAB和WHO诊断标准中尚未包括AA-MDS综合征，仍显示出MDS分型不足，随着遗传学和分子生物学在血液病诊断中的普及和应用，AA-MDS综合征逐渐被认识，今后需积累更多的病例，不仅观察血常规、骨髓象形态学的改变，还要进行染色体、分子生物学检测，结合骨髓活检从而提高形态学的诊断率。
王哲-保定第一医院：我记得AA-MDS综合征，现在好像不怎么提了。
窦心灵-酒泉市人民医院： 是的，王老师，最近也未检索到新的文章。
王宇军-嘉兴市第一医院： AA-MDS是以前诊断错误纠正过来的，留点面子而已。
陈佳宁-北京友谊医院：以前听道培童主任在讲座中提到过儿童AA，好像说有一部分儿童“MDS”，其实不是MDS而是AA（先天？）？我记不清了，当时寥寥几句带过，没有细讲。现在又常提到范可尼贫血（先天再障）。不知道目前低增生MDS、AA...这些疾病都是怎么个关系？范可尼和其他非遗传性AA又是什么区别和联系？ 目前我非常糊涂。
茹进伟-乐昌市人民医院： 我知道的是AA→MDS→AL可转化。
窦心灵-酒泉市人民医院：陈佳宁老师，我刚从卢兴国[2]老师的《贫血诊断学》中找到两幅图，不知对解决您的困惑有所帮助？
窦心灵-酒泉市人民医院：补充一下，儿童继发性MDS主要见于先天性骨髓衰竭性疾病（如范可尼贫血、先天性角化不良症等），其次还可见于放/化疗治疗和AA等，这些继发性MDS的诊断分型标准同原发性MDS，但应注明继发于何种情况。
窦心灵-酒泉市人民医院：由于骨髓形态报告最先出，其他外送结果后出，我当时报了：不排除MDS-RCMD骨髓象，建议做骨髓活检及染色体核型分析。请教老师们，可以这样报吗？
柏世玉-泰安中心医院： 窦老师的病例，从个人实践工作中感觉确实是比较棘手的。三系病态均见，但不知道比例如何。小巨核没有酶标，可以用PAS鉴别下排除淋巴细胞。如果没有其他病因，首先考虑MDS待排，没有相关克隆性证据总觉得不太踏实，能再加上一句随访？看看以后有什么进展或新证据出现，这是胆小的表现吗？
窦心灵-酒泉市人民医院：柏老师，这不是胆小的表现，这是谨慎。您说得对，的确应该做PAS染色，由于PAS染色时间较长，标本量多时，就偷懒了。
窦心灵-酒泉市人民医院：柏老师，单从形态特征看，我觉得图5、6、10、11中应该有几个小巨核和淋巴样小巨核，图6中的云雾状更明显，不知您是否认同？
曾强武-贵阳中医院： 窦老师，好图！形态蛮像巨核细胞，PAS应用赞同柏老师意见。
窦心灵-酒泉市人民医院：谢谢曾老师，下次遇到疑似MDS时，一定染PAS和铁，谢谢！
柏世玉-泰安中心医院： 图6是非常像的，图5、10也像，图11不典型。因为拍照看不清染色质结构，不易与小淋巴区分，镜下可能更易鉴别。
沈玉雷-密西根州：
左图是可疑MDS，右图cCD3那个病例，如果抗体染色没有问题，左图粒系发育是不正常的。但我怀疑抗体染色可能有问题，45度角太明显。如果左图流式抗体没有问题，它是MDS的另一证据，但流式对粒系发育阶段的检测明显不够细，对MDS这些细微改变分析带来困难。右图上可以看到CD13表达-减弱-再增强，配合CD16图形类似 “√”而左图CD13和CD16图形就象对角线。
窦心灵-酒泉市人民医院：这说明了可能有粒系早期细胞吗？
沈玉雷-密西根州：粒系早期细胞少，或者CD13表达减弱。
四、病例总结：
窦心灵-酒泉市人民医院：关于这个病例，个人总结如下：患者三系减少，MCV 104.2fL，MCH 36.4pg，MCHC 349g/L，网织红细胞计数2.5％，外周血可见中性粒细胞假性PeIger-Hüet畸形，骨髓象可见形态较典型微小巨核（淋巴样小巨核）和小巨核细胞，粒系可见核浆发育不平衡、胞浆颗粒增多增粗或减少、内外浆、空泡变性、假性PeIger-Hüet畸形及双核粒细胞，红系可见核间桥、巨幼样变等较典型的“病态造血（发育不良）”现象，且各系的“病态造血（发育不良）”比例均>10%。王东侠老师仔细分析流式图后，发现有一群细胞，SSC和淋巴细胞大小类似，CD45中等表达，落在原始细胞门内，但是不表达CD34，强表达CD41(CD41表达如此荧光强度，基本可以排除血小板粘附)，疑为小巨核细胞。虽然骨髓活检多考虑AA，但通过我们重新观察患者的骨髓小粒的面积和有核细胞成分，以及骨髓细胞三系明显“病态造血（发育不良）”现象，基本可排除AA。综上所述，在排除了使用GM-CSF等药物性、感染、肿瘤及其他因素引起的继发性血液系统改变后，该病人倾向于MDS诊断，结合骨髓活检结果，有核细胞增生程度减低（25%），多考虑低增生性MDS(hypo-MDS)。请各位老师批评指正！
五、文献复习
低增生性MDS(hypo-MDS)，亦称增生低下型MDS或MDS合并骨髓增生低下，自Riccardi在1987年首次提出低增生性MDS(hypo-MDS)这一概念后，已有很多的研究进一步肯定了hypo-MDS的存在[3]。hypo-MDS患者在诊断时骨髓涂片示有核细胞明显减少，骨髓组织切片中造血组织面积缩小。诊断时必须有骨髓切片的组织学证据，即：骨髓组织切片中造血组织面积缩小（60岁以下患者造血组织面积<30%，60岁以上患者<20%）。此外，有下列各种发现有助于hypo-MDS的诊断：①血片中能见到发育异常的中性粒细胞或Ⅰ、Ⅱ型原始细胞。②骨髓涂片中能见到发育异常的粒、红、巨核系细胞，能见到Ⅰ、Ⅱ型原始细胞，特别是小巨核细胞。③骨髓切片中能见到小巨核细胞，早期粒系细胞相对多见或ALIP（ ），网状纤维增多。④骨髓细胞有MDS常见的克隆性染色体异常。⑤能证明单克隆造血[4]。由于：①文献报道其发生率占MDS总数的8.2%-29.0%，最高可达38.0%，可见骨髓低增生并非为MDS的一种少见现象。②多系列随访研究表明骨髓低增生是该疾病演变过程中某一阶段性表现。③骨髓低增生与患者预后无关[3]。
尽管有人认为hypo-MDS应作为一个独立的亚型列入FAB MDS分型，但未被采纳，后来的WHO标准也未将其单独列出。MDS患者出现骨髓低增生只是一种现象，hypo-MDS并非是一种独立亚型，但这类患者与再生障碍性贫血（AA）的鉴别仍是一个棘手的问题。尽管两者均为骨髓衰竭性疾病，但其本质区别在于MDS为一类克隆性恶性增生性疾病，仔细寻找这方面的依据，如克隆性染色体核型异常、造血细胞的克隆性分析及造血干、祖细胞体外的异常增生特征是关键所在。
中国医科院血研所施均[5]老师等结合临床研究工作的体会及国内外学者的研究报道，从以下九个方面提出了二者鉴别诊断的思路。
1．细胞形态学：细胞形态学异常是诊断hypo-MDS较为可靠的临床标准之一，WHO已清晰界定了MDS细胞形态学异常的诊断标准。认为粒系和(或)巨核系形态学异常对于二者鉴别诊断尤为重要，因部分AA患者可出现轻度红系病态造血(如巨幼样变等)，单一红系轻度形态异常者应慎重诊断为hypo-MDS。较有鉴别诊断意义的粒系形态发育异常包括中性粒细胞颗粒减少或缺如、假Pelger-Hüet样核异常、假Chediak-Higashi颗粒等；低分叶小巨核细胞、淋巴样小巨核细胞则高度提示hypo-MDS；红系发育中出现环形铁粒幼红细胞、奇数核多核幼红细胞、核出芽、核间桥连、核碎裂等异常支持hypo-MDS诊断。
临床医师常忽视骨髓小粒和多部位(胸骨)细胞形态学观察。AA患者骨髓小粒多空虚，主要由脂肪细胞、淋巴细胞及浆细胞等非造血细胞组成；hypo-MDS患者骨髓小粒较饱满，造血细胞较AA明显增多，常可观察到幼稚细胞簇。对于髂骨骨髓增生减低、病态造血不明显而又高度怀疑MDS的患者，有必要行胸骨穿刺检查。胸骨骨髓增生活跃，更易发现粒系、巨核系细胞病态造血的存在，有助于确定hypo-MDS的诊断。
2．骨髓活检：骨髓活检能更全面了解骨髓增生程度并提供更多诸如骨髓造血细胞分布结构及纤维化改变等诊断信息，对于AA与hypo-MDS的鉴别尤为重要。Hypo-MDS可出现不成熟前体细胞异常定位、原始细胞簇等相对特异性改变；而AA常表现为脂肪组织增生等。MDS可伴有骨髓纤维化，该部分MDS患者骨髓涂片增生减低并非真正的增生低下，更可能为网硬蛋白增加致抽吸时骨髓稀释所致；若网硬蛋白染色超过( )则可除外AA的诊断。
3．细胞化学染色：WHO将有核红细胞过碘酸雪夫(PAS)染色阳性反应确定为红系发育异常的形态学特征之一，有研究发现MDS患者有核红细胞PAS染色阳性检出率、阳性率及阳性积分均高于AA患者。另外，MDS患者中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率、阳性指数常低于AA患者。巨核细胞CD41酶标染色更易发现形态异常的小巨核细胞。
4．细胞遗传学：既往认为细胞遗传学异常是hypo-MDS的可靠诊断标准，但英国血液学标准化委员会指出高达12％的AA患者可出现染色体核型异常；一项荟萃分析显示，AA常见染色体异常核型为 6、 8和-7。上述报道增加了准确鉴别AA与hypo-MDS的难度。笔者认为，出现如-5／5q-、-7／7q-、inv(3)等“典型”异常核型应支持hypo-MDS的诊断；出现如 8、 6、-Y等染色体核型异常但无任何形态学异常证据者，仍可诊断为AA。
5．流式细胞术(FCM)：FCM在AA与hypo-MDS鉴别诊断中的价值日益受到重视。MDS骨髓细胞异常免疫表型常出现于肉眼可见的病态造血之前，FCM检测骨髓细胞的异常免疫表型具有可重复、敏感性强、准确性高、受标本质量影响较小等优点，是对上述常规方法的重要补充，对于形态学和细胞遗传学“正常”而又高度怀疑hypo-MDS的患者更具意义。有报道以骨髓CD34 CD45DULL SSCLOW细胞为目标群，分析该群细胞表面CD38、CD71、CD33、CDl3、CD7、CDl9、CDl4等抗原表达谱，结果显示AA患者CD34 CD45DULL SSCLOW细胞比例及CD38、CD71、CD33、CDl3表达量较正常明显减少，而hopo-MDS患者CD34 CD45DULL SSCLOW细胞比例变化范围大，其表面抗原表达谱呈现高度异质性，提示AA与hypo-MDS间造血干细胞(HSC)数量和质量存在差异性。
利用FCM分析骨髓CD34 细胞表面TNF受体(TNFR)和GM-CSF受体(GM-CSFR)表达水平可对AA与hypo-MDS进行鉴别诊断，AA患者TNFRl和TNFR2表达水平明显高于hypo-MDS，而其GM-CSFR表达水平明显低于hypo-MDS。
6．分子生物学技术：实时定量PCR分析骨髓细胞WTl过表达则高度提示hypo-MDS。紧密连接蛋白-1(zo-1)基因表达水平与肿瘤发生、发展密切相关，启动子区甲基化致zo-1基因表达缺失促使细胞增殖与分化紊乱，可能为MDS病理机制之一，有研究发现hypo-MDS患者zo-1基因启动子区甲基化程度较高，而AA患者无一例出现甲基化。越来越多的MDS相关体细胞基因突变被发现，基因组测序发现基因点突变支持MDS单克隆造血，其出现频率依次为TET2、ASXL2、RUNXl、TP53、EZH2、 NRAS、JAK2、ETV6、CBL、IDH2、NPMl、IDHl、KRAS、GNAS、PTPN11、BRAF、PTEN及CDKN2A。
7．酶联免疫吸附测定(ELISA)：可溶性转铁蛋白受体(sTfR)为反映体内红系造血和铁储存情况的指标：
sTfR-E=血清sTfR水平／骨髓造血细胞容积(％)×有核红细胞比例(％)
该指标反映单个有核红细胞膜上TfR水平。ELISA法分析显示hypo-MDS患者sTfR-E明显低于AA，且鲜有重叠，可为AA与hypo-MDS的鉴别诊断提供参考。
较之hypo-MDS，AA患者体内存在较高水平TPO，较低水平CCL3，两者间TPO及CCL3差异具有显著性，这二指标在AA与hypo-MDS鉴别中有较大意义。
8．免疫组织化学染色：于骨髓组织活检切片标记CD34 细胞，CD34 细胞比例增高或形成集簇，集丛支持hypo-MDS诊断。P53蛋白在调控细胞生长和凋亡过程中发挥重要作用，研究发现MDS可伴有P53蛋白过表达，因此借助免疫组织化学染色观察有无P53过表达亦有助于AA与hypo-MDS的鉴别诊断。
9．凋亡分析：MDS患者骨髓造血同时存在过度凋亡及过度增殖。原位末端转移酶标记法(TUNEL)可于涂片或切片上直接检测细胞凋亡，增殖细胞核抗原(PCNA)为DNA聚合酶辅酶，其阳性表达可反映细胞增殖活性。鉴于hypo-MDS患者凋亡率及增殖率均显著高于AA，采用TUNEL及免疫组化ABC法于骨髓涂片或切片上原位检测AA和hypo-MDS患者骨髓有核细胞凋亡率和增殖率，可作为两者鉴别的重要参考指标，且该方法具有简便、快速、经济等优点。
虽然hypo-MDS可采用类AA的IST方案治疗，但施均[5]老师等认为AA与hypo-MDS截然不同的病理本质决定了两者临床转归大相径庭。因此，把握AA与hypo-MDS鉴别诊断的要点可极大提升临床诊断水准，进一步优化诊疗策略；更可降低临床误诊、漏诊率，使得不同诊疗机构间的临床研究资料具有可比性和可交流性；亦有助于临床医师判断预后，并正确甄别骨髓衰竭性疾病间复杂多变的相互转化过程。
参考文献：
1. 李彦会,朱芸,孙洁.再生障碍性贫血-骨髓增生异常综合征形态学诊断探讨[J]，临床血液学杂志，2009,22(6):321-323.
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病例提供者简介:
窦心灵 单位：甘肃省酒泉市人民医院检验科
病例提供者简介: 窦心灵，男，1976年10月生，本科学历，现就职于酒泉市人民医院检验科，从事血液病骨髓形态学诊断18年，先后在中国医学科学院血液学研究所、甘肃省人民医院及宁夏医科大学总医院进修学习，主持完成酒泉市科技进步奖二项，先后在《国际检验医学杂志》、《中国实验诊断学志》、《白血病·淋巴瘤》、《中国医师杂志》《中国实用儿科杂志》等发表检验医学及血液病相关专业论文14篇。在“2015年甘肃省职工技能大赛临床检验医学专业省级决赛”获得个人一等奖，并被授予“甘肃省技术标兵”荣誉称号。
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