通过心电图能否判断心力衰竭存在，这一话题具有一定的现实意义，相关研究鲜有报道。山东省临清市人民医院心内科贾卫滨教授结合多年工作经验，就心电图提示心力衰竭的问题，首次提出了r波递增不良新概念——“掉头”现象，并提出了“掉头延迟”、“掉头迟钝”等规律，填补了该领域空白，有助于鉴别心源性或肺源性呼吸困难，左心功能不全、右心功能不全或全心功能不全，对于广大临床工作者诊断心力衰竭具有重要的参考价值。本文就左心功能不全的心电图特点进行探讨。
左心功能不全的心电图表现
心电图r波递增不良新概念，即“掉头”现象，与左心衰竭关系密切（参见【专栏】贾卫滨谈心电图诊断心衰（一）：r波递增不良新概念——“掉头”现象的例3）。下文进一步讲解左心衰竭的心电图特征。
例1，患者女性，88岁。因胸闷、气喘1年余，加重3小时于2015年9月13日入本院ICU。体检未见颈静脉怒张，双肺底闻及湿啰音，心音低顿，双下肢无水肿。NT-proBNP为7240 pg/ml，肌钙蛋白T正常（＜50 ng/L）。心电图特征（图1A）：V1～V3 r波递增不良（rS波），V4、V5呈Rs波，V6呈R波，主波V4掉头。心率95次/分钟，胸导联转位。
在ICU经降低心脏负荷、改善心功能治疗好转，于当日下午转入心内科，再次描记心电图（图1B）：V1～V4 T波倒置加深，仅V1、V2表现为r波递增不良（rS波），V3～V6转变为Rs波。V1、V2 rS波，主波V3掉头。rS波由3个变为2个。心率58次/分钟。2015年9月14日复查NT-proBNP为892.4 pg/ml，入院第3天检查超声心动图，提示节段性室壁运动不良，LV（左心室内径）56 mm，LVEF 41%。
临床诊断：冠心病，缺血性心肌病，NYHA心功能Ⅳ级。
图1. 例1患者的心电图（A：2015年9月13日描记的心电图；B：病情好转后的心电图）。
左心功能不全的心电图特点
结合图1及第一部分中图3心电图表现，对于前文中提出的满足r波递增不良3个条件，一般符合左心功能不全心电图特点。r波递增不良导联数越多（少数情况含V6），心肌储备功能越差，心功能恶化越严重。随着药物治疗病情好转，rS波逐渐减少。如例1患者心电图由入院时3个rS波改变为2个，代替为Rs波。所以r波递增不良诊断心力衰竭也是遵循心电图动态演变规则的（借助振幅的改变），可为判断疗效提供依据。
临床中也发现少数患者心电图没有r波递增不良表现，但超声心动图示LVEF下降＜50%，或及NT-proBNP升高。这种情况是多种原因造成的，如慢性左心功能不全伴右束支传导阻滞、“掉头”前的演变阶段 、部分严重的急性冠脉综合征导致新发的急性心力衰竭等。在体检时也发现，少数人存在心电图V1～V3 rS波，主波V4掉头，但受检者无心力衰竭症状，超声心动图示LVEF＞50%，并不存在心力衰竭。
贾卫滨，主任医师，现任山东省临清市人民医院心内科副主任、心导管室主任，兼任中华医学会、心血管病学分会第八届肺血管病专业学组委员，泰山医学院兼职教授、同济大学附属上海市肺科医院特邀访问学者，中国毒理学会会员。
善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。长期工作临床一线，扎根基层，对基层医院心血管领域疾病防治工作做出了突出贡献。先后开展了择期及急诊冠脉造影及支架植入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，提出了基层医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。最近提出了心电图诊断心力衰竭的方法。
获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，山东省省级科研成果一项（第一位次），国家发明型专利1项，实用型专利2项。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等大会担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇，《中国循环杂志》优秀作者。
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【专栏】贾卫滨谈心电图诊断心衰（一）：r波递增不良新概念——“掉头”现象
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