我们都知道，对于房颤患者，使用抗凝剂预防缺血性脑卒中的疗效是肯定的，但对于发生过脑出血（ICH）的患者，使用抗凝剂后再发生 ICH 的概率可能会进一步加大，到底抗凝还是不抗凝呢？我们先来看一个病例：
患者女，70 岁，因「突发右侧肢体无力 2 天」入院。患者 2 天前突发右侧肢体无力，伴言语含糊，无头痛，无意识障碍。既往史：高血压病史 6 年，规律服用「吉加 0.15 g qd」，平时未监测血压；1 年前在外院诊断为「心房颤动」，规律服用「华法林 2.5 mg qn」，定期监测 INR，近期查 INR 2.1。否认冠心病，糖尿病，等病史，无吸烟、饮酒嗜好。
入院体查：T：36.5℃，P：90 次/分，R：18 次/分，BP：202/108 mmHg。心率 100 次/分，律不整，第一心音强弱不等。神经系统查体：嗜睡状态，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧肌力 5 级，右侧肌力 4 级，四肢肌张力正常，病理反射未引出。我院急诊查心电图提示：异位心律-心房颤动。颅脑 CT 提示：左丘脑脑出血（血肿量约 4 mL），无占位效应，中线结构居中。
入院诊断：1. 左丘脑脑出血 2. 心房颤动 3. 高血压 3 级 很高危组。
入院后予控制血压、脱水降颅内压及对症支持治疗。治疗 2 周后患者病情好转，复查头颅 CT 提示血肿明显吸收。
那么这例患者能重启抗凝治疗吗？如果可以，该何时启用抗凝呢？
能不能抗凝？
对于房颤患者发生 ICH 后是否还可以使用抗凝剂这个问题，目前大部分文献及房颤管理指南均推荐：对于 ICH 的房颤患者，使用口服抗凝药可显著降低缺血性卒中风险且 ICH 复发率可能不会增加，故使用抗凝药可能是大多数患者的最佳选择。既然对于 ICH 的房颤患者可以启用抗凝，那么新的问题来了，到底 ICH 后多久才是启用抗凝的最佳时机呢？
何时启动抗凝？
笔者自己也多次在临床上遇到这一难题，见到不同医生启用抗凝的时机也都不相同。有的医生主张 ICH 两周后就可以开始抗凝，有的则觉得等复查头颅 CT 血肿吸收了便可以抗凝。到底这一问题有没有标准答案呢？笔者再次搜索了相关的指南和文献，总结结果如下：
2016 ESC/EACTS 心房颤动管理指南总结了 2016 年之前有关房颤合并脑出血患者抗凝治疗的相关文献后指出，现有证据表明在 ICH 4～8 周后可重新启动房颤患者中的抗凝治疗，尤其是当出血原因或相关危险因素已得到治疗时，这样治疗可减少缺血性卒中复发，降低死亡率。
2017 年 Stroke 杂志新发表了一篇关于房颤患者 ICH 后的最佳抗凝时机的回顾性研究。该研究回顾了 2005 年至 2012 年瑞典卒中中心所有房颤合并 ICH 病人启用抗凝剂后的疗效和风险，研究一共纳入了 2619 例患者，经过对比发现，抗凝治疗可明显降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件，且不会增加严重出血风险，同时文章还指出启用抗凝的最佳时机是 ICH 后 7～8 周后。
2017 年发表的另一篇关于房颤合并 ICH 重启抗凝的文章，通过回顾总结文献后建议，最佳重启抗凝时机需通过评估患者的血栓事件风险及再发 ICH 风险后决定（见表 1）：
表 1 脑出血后重启抗凝的治疗选择方案
增加出血风险 15 个危险因素
其实，除了选择启用抗凝最佳时机外，同样重要的一点就是控制 ICH 原因和相关危险因素（见表 2），如果这些因素管理好，同样能使抗凝的再出血风险降低。
表 2 基于出血风险评分总结的出血危险因素
注：a：来自于 HAS-BLED 评分；b：来自于 HEMORR 2 HAGES 评分；c：来自于 ARTIA 评分；d：来自于 ORBIT 评分；e：ABC 出血评分
根据 2016ESC/EACTS 心房颤动管理指南总结了一些减少抗凝治疗出血的策略：
1. 对于血压控制不佳的患者，抗凝的出血风险明显增加，推荐根据当前高血压治疗指南来治疗确诊的高血压患者。
2. 对于既往有出血事件的患者，如消化道出血，在已确定出血来源并已纠正的患者，可重新使用抗凝；而 ICH 的患者，先纠正出血风险因素后才考虑启用抗凝。
3. 使用维生素 K 拮抗剂患者推荐 INR 保持在 2.0-3.0，并保持高水平 TTR（TTR 为治疗范围内时间，Time in Therapeutic Range，即口服华法林期间达到目标 INR 的百分比，具体计算方法在此不详述），尽量保持 TTR ≥ 70%，如果不能维持高水平 TTR 时，考虑改为新型口服抗凝药治疗。
4. 纠正酗酒和无节制饮酒习惯。
5. 跌倒和痴呆与房颤患者死亡率增加相关，若患者有严重的未控制的跌倒风险（如癫痫或严重多系统萎缩伴有向后跌倒）或者一些痴呆患者，其看护者不能保证其依从性时不使用抗凝治疗。
因此，对于发生 ICH 的房颤患者，重启抗凝前需要先治疗 ICH 的原因和相关危险素以减少再出血风险，然后再进一步通过评估患者的血栓事件风险及再发 ICH 风险选择个体化抗凝时机。
参考文献：
1. 2016 ESC/EACTS 心房颤动管理指南.
2. Pennlert J, Overholser R, Asplund K, Carlberg B, Van Rompaye B, et al. (2017) Optimal Timing of Anticoagulant Treatment After Intracerebral Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation. Stroke 48: 314-320.1.
3. da Silva IRF, Frontera JA (2017) Resumption of Anticoagulation After Intracranial Hemorrhage. Curr Treat Options Neurol 19: 39.
4. The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage-Uptodate.
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