【指南】刘文玲团队解读2018 ESC晕厥指南（4）：反射性晕厥的治疗

反射性晕厥是良性过程，新指南强调选择合适的治疗方案。尽管反射性晕厥是良性过程，复发性和不可预知的反射性晕厥仍有可能致残。对于这些患者，多为非药物性治疗，包括教育、生活方式的改善、告知患者疾病的良性性质。

对于比较严重的患者，还需要其他治疗方法，特别是当频繁晕厥可能影响生活质量、复发性晕厥前没有或只有很短的前驱症状，或者晕厥发生时在从事高风险活动（如驾驶，机器操作、飞行、竞技体育等）时。只有14%的特定的反射性晕厥患者可能需要进一步治疗。总而言之，没有一种治疗适用于所有反射性晕厥，决定治疗选择的重要因素是年龄。治疗方式往往取决于年龄、严重性、临床表现，具体见下图。

(1)教育和生活方式的改变

在随机研究中并没有对教育和生活方式改变进行评价，但是专家共识仍然将其作为所有患者的一线治疗。应反复强调疾病的良性性质，教育患者认识可能触发晕厥的诱因和情景（比如噪杂的环境）并尽量避免。早期识别前驱症状，采取某些动作以终止发作，如仰卧位，肢体反压动作（PCMs）。避免引起血压降低的药物（包括α阻滞剂、利尿剂、酒精）。如果可行的话，应避免诱因，比如在咳嗽反射性晕厥患者中服用止咳药物、坐位排尿等。推荐增加液体摄入，推荐每天摄入120mmol盐。总体上，在评估前1~2年有>50%复发晕厥的患者在接下来的1~2年内未再发，复发的患者比之前的发作频率减少70%。教育的有效性似乎是导致晕厥减少的原因。

尽管缺乏有效对照试验，但是目前专家共识认为教育和生活方式改变对于减少晕厥的复发有很大作用。

(2)停止或减少降压治疗

小心避免降低血压的药物，如降压药、硝酸盐类药物、利尿剂、精神科抗抑郁药，多巴胺能药物是预防晕厥复发的关键。

中等级别的证据表明，在低血压易感患者中，将目标收缩压定位140mmHg可能有效地减少晕厥发生。该理论需要更多的研究来支持。

(3)肢体反压动作

该治疗的局限性是不能用于无先兆症状或时间太短的患者，并且PCM对于60岁以上的患者疗效差。

中等强度证据支持PCM能有效减少<>

(4)倾斜训练

在高度激活的年轻患者，直立位诱发反复发作的血管迷走性晕厥，逐渐延长时间的强迫直立（所谓的'倾斜训练'）可减少晕厥复发。

多个临床试验证明，对于有前驱症状的年轻人，倾斜训练对晕厥复发的减少没有明显效果，更多的研究似乎也很难有支持性意见。

(5)药物治疗

在教育、生活方式改变包括肢体反压动作无效的情况下可以考虑药物治疗。许多试图用于治疗反射性晕厥的药物结果都令人失望。药物在非对照试验或短期对照试验中有令人满意的结果，但在几项长期对照的前瞻性研究中未能证实这些药物比安慰剂更有效，只有部分研究结果例外。

1)氟氢可的松

由于氟氢可的松可增加肾脏钠的重吸收和增加血容量，有可能会抵抗直立性血管迷走反射的生理效应。机理类似于盐水输入，在之前的倾斜试验中证明有效。由于副作用，部分患者不能耐受氟氢可的松的治疗，因此临床收益和风险比例相当。氟氢可的松不应该用于高血压或心脏病患者。氟氢可的松在小规模的儿童随机双盲研究中也是无效的。

中等级别的证据表明，对于动脉血压正常且无合并症的年轻患者，氟氢可的松在减少晕厥复发方面可能有效。进一步的研究可能会对评估有重要影响。

2)α受体激动剂

反射性晕厥往往伴有血管收缩异常，α受体激动剂（乙苯福林和盐酸米多君）目前已用于此类患者的治疗。盐酸米多君的最常见副作用是仰卧位高血压、毛发竖立和排尿问题（排尿不畅或尿急）。盐酸米多君的主要局限性是频繁给药，限制了长期依从性。总体而言，单独使用α受体激动剂长期药物治疗可能对反射性晕厥无效；对偶然发生晕厥的患者，则不建议长期治疗。

多项对照试验的结果不一致，α受体激动剂可能有效地减少直立位VVS患者的晕厥复发。进一步的研究可能会对评估有重要的影响。

3)β受体阻滞剂

理论上，由于其负性肌力作用，β受体阻滞剂可减低反射性晕厥过程中心室机械感受器激活的程度。然而，这一理论尚未得到临床试验结果的支持。应该强调的是，β受体阻滞剂可能会加重CSS的心动过缓。

有多项临床试验和足够证据证明，β受体阻滞剂不适用于减少晕厥复发，获益与风险基本持平。

4)其他药物

帕罗西汀是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，在一项安慰剂对照试验中有效，其中包括一家机构的症状严重的患者。在一项小型随机试验中，苯二氮卓的效果类似美托洛尔。生长抑素类似物（奥曲肽）用于一些患有直立不耐受的患者，其效果无法得到适当的评估。

5)在特定人群中的新兴疗法

低腺苷类型。在一系列的病案报道中，茶碱类往往对很多反复晕厥的患者有效，其存在共同的生物学特性--腺苷水平低。茶碱是一种非选择性的腺苷拮抗剂，这可能是茶碱对于低腺苷相关的晕厥有效的机制。应用长程心电监测比较同一群患者使用茶碱和不使用茶碱类药物的效果，发现使用茶碱类药物时期症状明显减少。

低去甲肾上腺素类型。在直立性血管迷走晕厥的患者往往存在交感神经活动和去甲肾上腺素分泌不匹配。去甲肾上腺素转运抑制剂（瑞波西汀和西布曲明）在应激时通过抑制交感神经突触对去甲肾上腺素的再摄取，选择性增加交感神经张力。

神经丛消融。在一些观察性研究和病例报道中，对靠近窦房结和房室结的迷走神经节射频消融，能够减少血管迷走晕厥患者发作时迷走神经冲动的传出。然而，由于依据不充分、样本量小、后续随访结果缺乏、风险高、没有对照组，目前迷走神经节消融的证据不足。

(6)心脏起搏

如果心脏停搏是反射性晕厥的主要特征，那么永久起搏器治疗或许有效。心电图正常的晕厥患者临床评价的目标应是确定症状和心动过缓是否有关。起搏治疗是否有效取决于患者的临床情况。起搏指证见下图。

CI-CSS：心脏抑制型颈动脉窦综合征

起搏模式的选择

几项小样本对照研究和一项注册研究提示，双腔起搏治疗在拮抗CSM血压下降和预防症状复发方面优于单心室起搏模式。尽管证据的力度不足，临床实践中广泛选择了双腔起搏。

VVS患者主要是使用具有频率骤降应答功能的双腔起搏器，即在起搏器检测到心率迅速下降时立刻启动双腔起搏。两项小样本研究通过交叉设计对双腔闭环刺激和传统双腔起搏模式进行比较，结果发现无论是重复倾斜试验还是长达18个月的临床随访，闭环刺激患者都有较少的晕厥复发。

起搏治疗患者的选择和方案

起搏有效并不意味着适用于所有患者。反射性晕厥患者，心脏起搏是最后的选择，只用于高度选择性的患者，如年龄≥40岁（大多数>60岁）、反射性晕厥的严重患者、反复发生晕厥并有很高的创伤风险，多由于缺乏先兆症状。针对倾斜试验诊断晕厥准确性的质疑越来越多，有证据支持使用倾斜试验来评价反射性低血压的易感性，反射性低血压易感性能识别低血压反应的患者，而这类患者永久心脏起搏治疗的效果较差。低血压易感性患者除起搏器治疗外，需要采取措施拮抗低血压易感性，如停用或减少降压药物、使用氟氢可的松或米多君。

近期一项多中心临床研究证实下图列出的建议是有效的，研究发现起搏组1年和2年的晕厥复发率分别是9%和15%，显著低于无起搏器对照组（分别是22%和37%）。

表1.反射性晕厥的治疗

其他建议和临床前景

总体说来，在长期的随访中，没有任何治疗能完全预防晕厥复发，晕厥发作减少是治疗的合理目标。

起搏治疗有效不代表总是必需的。值得强调的是，起搏器植入的决策应基于患者频繁发作晕厥的临床状况。因此，心脏起搏局限于高度选择的、反复发作严重晕厥的小部分人群。起搏治疗可能对下列老年晕厥患者有效：中老年发病、可能因为没有晕厥先兆而反复发作晕厥伴创伤。少部分晕厥患者植入起搏器后仍有晕厥发作。

倾斜试验反应是起搏器有效性的最强预测因素。倾斜试验阴性患者有晕厥复发的风险，但风险较低，接近原发性房室传导阻滞患者起搏治疗后的晕厥风险。未来研究不太可能改变目前已经证实的起搏有效性。相反，倾斜试验阳性患者晕厥复发的高风险较大，使得起搏治疗的有效性仍不确定，未来需进一步研究证实。

专家简介

刘文玲教授，现任北京大学人民医院心内科主任医师，中国心脏联盟晕厥学会主任委员；在长期的临床工作中积累了诊断和治疗心血管系统疾病的大量临床经验，尤其擅长晕厥、心律失常、心肌病的诊断和治疗，特别是在遗传性心律失常诊疗方面有较高的造诣，包括遗传性心律失常（长QT综合征、Brugada综合征、室性心动过速和室上性心动过速），以及以心律失常为主要表现的心肌病（致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病和扩张型心肌病）等，在国内首先报道了预激综合征的基因位点，发现了长QT综合征新的基因突变点；已在国内外发表论文30余篇，主编论著3部，参编论著20余部。

梁鹏，医学博士，副主任医师，现任职于北京市垂杨柳医院。曾在阜外医院心律失常介入诊疗培训基地学习，获得起搏器植入手术操作资质，擅长起搏器植入、常见心律失常的诊治，心血管重症疾病的抢救。目前担任中国老年医学学会高血压分会青年委员会委员，中国心脏联盟晕厥学会委员和秘书，中国老年保健医学研究会老年晕厥分会委员，在国内外核心期刊发表论文10余篇。参与编著专业书籍5部。完成朝阳区科委课题一项。