【ESC2018专题】继发于慢性心衰的二尖瓣反流，TMVR能否出手相救？

二尖瓣是全球瓣膜病中最为常见的受累瓣膜，其中尤以二尖瓣反流（MR）发病率最高，校正年龄后所占比例约为1.7%，二尖瓣狭窄（MS）约为0.1%。随着社会老龄化的进展，75岁以上老年患者MR占比近10%。

当前，多个临床随机对照研究均显示，经导管主动脉瓣置入术（TAVR）与外科主动脉瓣置换术（SAVR）均可降低死亡率、提高生活质量。反观经导管二尖瓣置换术（TMVR），却仍处在针对干预时机、介入策略、器械选择方面的研究阶段。二尖瓣的解剖结构复杂、瓣膜瓣环的血流动力学多变、左室流出道角度的个体化差异，以及腱索乳头肌的功能状况等，均为TMVR手术的实施带来挑战。也因此，国际结构性心脏病专家、介入和影像学专家以及器械技术团队不断积累经验，以推动TMVR的发展。

2018年ESC大会瓣膜病专场，来自德国的Hueseyin INCE教授介绍了关于继发性MR（图1）的相关研究。

图1. 原发性和继发性MR的概念

慢性心力衰竭（HF）通常因左室重构和乳头肌功能失调导致继发二尖瓣小叶束缚、扩张和瓣环变平、闭合力减小，这种继发性MR与HF症状程度密切相关，同时增加再住院率和预后不良风险。

维也纳医科大学Georg Goliasch教授团队前瞻性收集576例连续性射血分数降低的HF（HFrEF<>

结果显示，在校正临床症状、超声心动图、BNP、优化治疗等因素后，继发性MR是死亡的独立预测因素（HR 1.76，95%CI 1.34~2.30，P<>

图2. 严重继发性MR与死亡风险的生存曲线

同时，对于心功能为NYHA II级或III级、射血分数30%~40%、左室轻中度扩张、左房直径≤64 mm、三尖瓣轻中度反流，或心衰标志物NT-proBNP在871~2360 pg/ml患者中，严重的继发性MR预后更差。而患者病情重于以上亚组的情况下，继发性MR对预后不再有统计学意义。TMVR相关研究ACCESS-EU 显示，对MR进行边对边钳夹（图3）可减少反流量，同时改善住院死亡率和不良事件发生率。

图3. TMVR的现有器械装置

2017年ESC/EACTS瓣膜病指南针对临床常见的MR给出如下治疗建议：

采用介入手段治疗二尖瓣疾病是当前结构性心脏病领域中最为迫切的发展需要。当TAVR已成为主动脉瓣狭窄的标准治疗方案时，TMVR仍处于初期阶段，有广阔的研究和发展空间，例如抗栓管理、左室或房室沟损伤、器械移位或血栓形成、瓣周漏导致的溶血风险、瓣膜功能的评估以及影像学等相关研究，均需要全世界专家共同协作探讨，期待TMVR未来能够像TAVR一样，成为二尖瓣疾病的指南推荐方案。

关于TMVR的手术原理和过程，大家可参考网上的一段视频。

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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉