【CSC&QICC2018】汪道文：暴发性心肌炎中国救治方案

近日，在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议（CSC&QICC2018）上，华中科技大学同济医学院附属同济医院汪道文教授向参会者详细介绍了暴发性心肌炎中国救治方案。

汪道文教授作报告

一、病因和机制

1.流行病学特征

暴发性心肌炎主要特点是起病急骤、病情进展迅速，患者很快出现血流动力学异常（泵衰竭、循环衰竭、严重心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。但是，一旦救治成功可获得治愈。可发生于任何年龄段（2岁~82岁均可见），儿童和青壮年多见，男女发病无差异。同时，可发生于任何季节，冬春季稍多发。

2.病因

（1）病毒性：为主要病因，包括流感病毒、副流感病毒、肠道病毒等。

（2）非病毒性：自身免疫性疾病性、药物毒性和药物过敏性。

3.发病机制

病毒的直接作用和机体的免疫反应是病毒性心肌炎的主要发病机制。

发病机制

二、临床表现及评估

1.症状

（1）感染前驱期1~3天，出现乏力、不思饮食、发热症状，继而出现胸闷、气急或憋气、心慌，胸痛症状。

（2）血流动力学障碍：是暴发性心肌炎的重要症状。

2.体征

（1）听诊时心音低、心率快，常可闻及奔马律。

3.临床评估

（1）实验室检测

·心肌损伤标志物/心肌酶谱：肌钙蛋白（Tnl）最为敏感、特异；有明显酶峰，可高达10万以上，合理治疗后迅速下降；持续增高说明心肌持续性损伤加重，提示预后不良。

·脑钠肽（BNP)水平：显著增高，提示心功能受损严重。

（2）心电图

心电图为急性心肌梗死表现、ST-T段发生改变。

（3）超声心动图检测

超声心电图显示严重低动力表现。

三、诊断要点

患者发病突然，有明显的病毒感染前驱症狀，尤其是全身乏力、不思饮食，继而迅速出现严重的血流动力学障碍，实验室检测显示心肌严重受损，超声心动图见弥漫性室壁运动减弱，即可诊断为暴发性心肌炎。

四、治疗方案

救治原则是，以生命支持为依托的综合救治方案。

暴发性心肌炎综合治疗流程图

1.一般支持治疗

绝对卧床休息、严密监测出入水量；心电和血液动力学监护、血氧监护、超声随访；饮食清淡、营养、易消化；补充水溶性和脂溶性维生素。

2.药物治疗

抗病毒治疗，如神经氨酶抑制剂（磷酸奥司他韦、更昔洛韦）；使用大剂量糖皮质激素抗炎、抗休克、抗多器官损害，抗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗；抗生素配合治疗使用。

3.生命支持冶疗

（1）积极进行氧疗、使用呼吸机

可以减低患者劳力负荷，改善肺功能和防止肺结构塌陷，协助心衰治疗。

（2）循环支持

主动脉内球囊反搏（IABP）：在舒张期前一瞬间（主动脉瓣关闭）时，球囊充气促进血液向近心端和远心端流动，而在心脏收缩前一瞬间（主动脉瓣开放）时，球囊放气，形成负压让左心室血液易于搏出。

体外膜肺氧合（ECMO）：如果需要暂时的循环支持，最好使用ECMO技术。其可提供呼吸和循环支持，让心脏休息。

治疗经验提示，如果IABP能够维持血压可以不使用ECMO。但是，如果IABP置入后仍需要大剂量升压药维持血压，则应尽快安装ECMO。同时，休克时间太久的患者出现意识障碍，建议尽快安装ECMO；合并有呼吸功能障碍的患者建议尽快安装ECMO。

3.免疫调节治疗

（1）足够剂量的糖皮质激素

应用的基础：异常免疫激活，炎症瀑布所致损伤，感染中毒和休克。

使用剂量：至少2 mg/kg，基本是200 mg/d。

（2）足够剂量的免疫球蛋白

使用依据：严重病毒感染和激素应用；全免疫球蛋白Fc段结合于单核巨噬细胞受体，调节免疫。

使用剂量：常规剂量10~20 g/d，大剂量40 g/d。

使用效果：改善左心室功能、减少心律失常和死亡率。

4.持续性肾脏替代治疗(CRRT)

（1）常规CRRT

清除毒性细胞因子，如IL-1、IL-6、TNF-a等；控制液体出入量，保持电解质平衡。

（2）吸附透析

透析材料使用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）。

最后，汪道文教授总结称，暴发性心肌炎需要极早识别、极早诊断、极早预判，极早救治。救治过程中临床医生应极端负责和细致观察，及时调整治疗方案和细节，严密进行生命体征监护。