【微病例】升主动脉血栓形成一例

本文刊于：中华心血管病杂志, 2018,46(7) : 569-570

作者：郑文君 陈苏伟 卞晓明 张庆华

单位：大连医科大学附属第一医院心血管外科

正文

患者男性，68岁，因'反复心悸5年，加重1个月'，于2017年4月21日收入我院心律失常科。患者在心悸发作后未行特殊诊治，近1个月来症状发作频繁，2~3次/月，每次持续10 h左右，心率最快达148次/min。发作时心电图诊断为阵发性室上性心动过速，静脉注射维拉帕米可转为窦性心律。入院体格检查：体温36.5 ℃，脉搏72次/min，呼吸14次/min，血压120/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。皮肤和黏膜无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5 cm，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率72次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。既往无高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病、肝炎及结核病史，也无手术、外伤及输血史。吸烟30余年，10支/d。血液化验提示D-二聚体1 740 μg/L，氧分压77 mmHg，其余化验结果均正常。动脉CT血管成像示肺动脉未见栓塞，升主动脉内长度为2.6 cm的血栓影，CT值为35 HU（图1）；冠状动脉CT血管成像示左主干无异常，左前降支、左回旋支和右冠状动脉粥样硬化伴轻度狭窄。经食管超声心动图示升主动脉后壁附加回声，大小为2.5 cm×0.8 cm。考虑动脉血栓形成风险较大，转入心血管外科行手术治疗。手术采用全身麻醉下深低温体外循环，正中切口，经右股动脉和右心房建立体外循环。充分游离显露头臂血管，左锁骨下动脉套带，游离保护食道。术中采用深低温选择性脑灌注技术，应用二氧化碳术野。经右无名动脉插管，于鼻温25 ℃、5~10 ml/kg流量选择性脑灌注下，分别阻断右无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉。下身停循环，切开升主动脉，探查见红色隆起样肿物，宽蒂，于主动脉内膜界限不清，质韧，无包膜，肿物光滑完整，大小为1.5 cm ×2.5 cm ×0.1cm（图2）。近端窦管交界处切断升主动脉，连血栓完整切除部分主动脉，充分探查血栓无脱落。置换24#人工直筒双绒血管，Pollon滑线连续缝合完成远端吻合后开放下肢循环。充分排气并逐一开放头臂血管，充分偿还氧债单泵双管下均匀复温。当近端完成吻合后开放升主动脉，心脏自动复跳。术后入重症监护病房，11 h后脱离呼吸机辅助，清醒拔管。术后病理学检查结果：血管壁局部由血小板聚集成小梁状，其内充满大量凝固的纤维蛋白，并见红细胞聚集（图3A），血管壁胶原纤维组织增生形成纤维帽伴黏液变性，可见钙化及淋巴细胞、浆细胞和泡沫细胞，粥样斑块形成（图3B）。术后1周患者痊愈出院，术后以阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗。术后2个月复查CT血管成像，升主动脉内无血栓形成，血流正常。

图1 CT血管成像显示升主动脉血栓影（仰卧位）

图2 手术取出的升主动脉血栓（无包膜且光滑完整）

图3 升主动脉血栓的病理学检查结果（3A示血小板聚集成小梁状，并有红细胞聚集，HE染色×400；3B示胶原纤维组织增生形成纤维帽伴黏液变性，HE染色×400）

讨论

血栓形成的条件需要血管内膜损伤、血管状态改变和血液的凝固性增加，基于以上条件直接在较大的动脉如胸主动脉和腹主动脉形成血栓的几率较低^[1]。升主动脉血栓形成的发病率更低，全球报道极少^[2]。在主动脉夹层动脉瘤的假腔中，因血流无出口，流速慢，血管内皮大面积损伤，易形成血栓。在非主动动脉夹层和主动脉粥样硬化的血管中，白塞病可能是血栓形成的原因。单纯主动脉内血栓形成的病因至今未知，本例患者并没有凝血机制异常，也无肿瘤和免疫系统疾病，故血栓形成的原因待查。升主动脉血栓形成最主要的危害为血栓脱落，国外曾报道升主动脉血栓脱落致右肾梗死1例^[3]。其次，升主动脉内血栓阻碍了正常血流的通路，增加了心脏后负荷，左心室向心性肥厚，舒张障碍，左心室僵硬。Uetake等^[4]的研究表明，左心室僵硬与阵发性心房颤动的发生有关，但是否与本例患者的阵发性室上性心动过速有关，目前无确切证据。另外，高速血流会增加红细胞破坏概率，而且血栓也为细菌的滋生提供了天然场所。

目前对主动脉血栓形成的治疗存在争议。在少数病例中，抗凝治疗往往作为一种可行的选择^[5]。但是应用抗凝治疗的前提是基于血栓的特征，比如血栓的形态、位置和移动性等，而且血栓复发的风险很高^[6]。目前外科手术仍是根除血栓并且预防血栓复发的唯一有效方法。升主动脉血流速度很快，本例患者的血栓与主动脉内膜界限不清且无包膜，如行血栓取出术有血栓脱落栓塞其他重要脏器血管的风险，因此对本例患者行升主动脉置换术。得益于心血管团队的合作，本例患者得到了及时的外科手术治疗。本例患者术后顺利出院，术后以阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗，近期预后良好，提示对于升主动脉血栓患者，外科手术是有效的治疗方法。

参考文献（略）