急性主动脉综合征（AAS）属于大血管急症，包括主动脉壁内血肿（IMH）、贯通性主动脉溃疡（PAU）、主动脉夹层（AAD）等，常常危及生命。鉴于其症状和体征无特异性，在发生致命并发症之前，有必要对高度疑似患者及时进行临床诊断。近日，意大利Eduardo Bossone教授等人结合AAS诊疗的相关进展、欧美指南及共识等，系统总结了AAS诊断和治疗的要点，文章全文发表在《欧洲心脏杂志》（EHJ）。
为缩短诊断时间，ESC指南依据AAS预测敏感性，就主动脉疾病制定了详细的诊断流程，以支持临床决策，应用于紧急情况。
在紧急情况下，需要启动迅速而全面的诊断工作，包括临床评估（疾病预测概率）、实验室检查（以D-二聚体和肌钙蛋白为主）、胸部X线和心电图，在这些检查项目的基础上才能加快某些患者的主动脉成像进程，如经胸超声心动图、计算机断层扫描和/或经食管超声心动图检查。
图1. 主动脉夹层的一些影像。A：一例伴胸痛的62岁男性胸主动脉瘤患者的CT成像。胸主动脉的非门控CT造影会引起明显的运动伪影，易与可能的夹层膜相混淆（箭头处）；B：ECG门控CT成像显示无任何夹层膜；C：为获得收缩期射血杂音，一例51岁男性进行了经胸超声心动图检查，升主动脉呈线性回声密度（箭头处），表明存在夹层膜；D：随后行CT检查显示升主动脉正常，说明这种回声密度为假象，系人为原因。
图2. 主动脉夹层的多模态成像：一例75岁急性腹痛的男性患者，行CT和超声心动图检查，后行急诊主动脉外科修复手术，术后无明显并发症发生。
二. 治疗策略
在明确诊断之后，应当由高度专业的多学科主动脉团队开始及时且适当的治疗。
1. 主动脉夹层
传统主动脉夹层有两种常用的分型方法：Stanford分型和De Bakey分型，如图3所示。通常推荐累及升主动脉的A型AAD患者行紧急手术，而未累及升主动脉的B型AAD患者仅接受药物治疗。
复杂的B型AAD患者或许需要行胸主动脉腔内修复术（TEVAR）。非复杂性B型AAD患者，为预防晚期并发症，行预防性TEVAR而不是单纯接受药物治疗是否可行，需要进一步随机试验进行验证。
图3. AAD不同分型。
图4. AAS分类。
2. 主动脉壁内血肿
累及升主动脉的A型IMH患者，院内死亡率较高，故一般推荐行紧急手术。非复杂性B型IMH患者，除初始药物治疗外，还推荐进行MRI或CT影像监测。复杂的B型IMH患者，若解剖学结构有利且存在合适的血管入路，则血管内治疗优于手术治疗。
3. 贯通性主动脉溃疡
PAU由内膜破裂导致，血流穿过内弹性膜最终形成假性动脉瘤或动脉破裂。PAU也可分为Stanford A型和B型两种类型，目前关于PAU最佳治疗的证据甚少。A型PAU患者，主要推荐外科手术治疗；B型PAU患者以药物治疗为主，并进行长期临床随访。
复杂的B型PAU往往呈节段型，血管内支架置入术（TEVAR/EVAR）优于外科修复术。
此外，该综述指出，为更大程度地减轻疾病负担，还需政策和教育的支持。目前亟需提高对全球患者的医疗水平，包括对疾病的认知、优化诊断、治疗策略及预后改善等。对所有患者而言，应加强病情教育、戒烟教育、纠正动脉粥样硬化性疾病危险因素的教育等。
此外，该综述指出，为更大程度地减轻疾病负担，还需政策和教育的支持。目前亟需提高对全球患者的医疗水平，包括对疾病的认知、优化诊断、治疗策略及预后改善等。对所有患者而言，应加强病情教育、戒烟教育、纠正动脉粥样硬化性疾病危险因素的教育等。
参考文献
1. Eduardo Bossone, Troy M. LaBounty, and Kim A. Eagle. Acute aortic syndromes: diagnosis and management, an update. Eur Heart J, 2017, Jun 30:[Epub ahead of print].
2. Debabrata Mukherjee. Acute Aortic Syndromes: Diagnosis and Management. acc.org, Jul 13, 2017.
编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 潘欢
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