【必杀技】

【栏目简介】

《必杀技》是'心在线'与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，隔周周四与您相约。'福尔摩斯医生'目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。

【本期导读】

ST段抬高常见于急性心肌梗死、急性心包炎、室壁瘤等与心肌损伤有关的疾病，且膈肌上抬、肺栓塞、电复律后、高钾血症等心外原因也会引起ST段抬高。但是大多数个体的胸导联也可出现部分良性变异型ST段抬高（BV-STE），而左前降支近段细微闭塞所致细微前壁心梗（Subtle anterior STEMI）也可表现为相同的心电图表现，这种情况容易造成诊断混乱，后者存在治疗不及时风险，而前者则会面临不必要的检查。

热身练习

在阅读本文之前，请各位读者看两张心电图（图1）。

图1

问题：在不知晓临床症状及辅助检查结果情况下，单凭两张心电图您考虑：

A. 均为细微前壁心梗

B. 均为BV-STE

C. A图为细微前壁心梗，B图为BV-STE

D. A图为BV-STE，B图为细微前壁心梗

解析与讨论

关于细微前壁心梗与BV-STE，Smith教授首次找到鉴别二者的两个公式，分别命名为3变量公式（3-variable formula）及4变量公式（4-variable formula）：

3变量公式=（1.196×V₃导联J点后60 ms处ST段高度）+（0.059×QTc）-（0.326×V₄导联R波振幅）。若结果＜23.4为BV-STE，＞23.4为前壁心梗。

4变量公式=（0.052×QTc）-（0.151×V₂导联QRS波振幅）-（0.268×V₄导联R波振幅）+（1.062×V₃导联J点后60 ms处ST段高度）。若结果＜18.2为BV-STE，＞18.2为前壁心梗。

面对如此复杂的公式，是否感到一头雾水？Emre Aslanger 等人2018年发表在《The American Journal of Cardiology》上的一篇文章中，通过对比两种变量公式，总结出一种更简单的方法，称其为简化公式：（V₄导联R波振幅+V₂导联QRS波振幅）-（QT（uncorrected QT in millimeters）+ V₃导联J点后60 ms处ST段高度）。若结果＜12，提示前壁心梗，＞12则为BV-STE。

准确性探讨

作者观察了2017年5月至2018年1月期间138例诊断为细微前壁心梗以及196例BV-STE患者心电图中运用三种公式法的准确性（设计流程如图2）。研究过程中心电图数值的测量全部由1位心脏病科医生完成，且冠脉造影结果以及临床情况均为双盲。

图2

注：Convex STE：弓背向上ST段抬高；Any inferior STD：任何下壁ST段压低；Any anterior STD：任何前壁ST段压低；Terminal QRS distortion：终末端QRS波扭曲；Negative T-wave in any of V₂~V₆ or Q-wave in any of V₂~V₄：V₂~V₆导联巨大倒置T波或者V₂~V₄导联Q波形成；

结果发现，这种新的简化公式准确性高于3变量公式，并且不劣于4变量公式，其敏感性、特异性和诊断准确率分别为86.9%、92.3%、90.1%。

图3. 三种不同公式的曲线下面积（黑线为简化公式、绿线为4变量公式、蓝线为3变量公式）。

Dvaid对比观察了504例硝酸甘油不缓解且心电图无ST段抬高，胸痛症状明显行急诊PCI的患者。根据ST段振幅分为细微ST段抬高组（ST段抬高在0.1~1 mm以内，即0.01~1 mv）、明显ST段抬高组（ST段抬高超过1 mm，即＞0.1 mv）。

结果发现，细微ST段抬高组的罪犯血管多在回旋支，两组患者支架尺寸相似，随访19.0±4.9个月，两组死亡或再次梗死的发生率相似（10% vs.12.6%）。

图4. 细微STE与明显STE罪犯血管分布情况。

学习了这三种公式后发现，文章开头的两幅图其实是作者在收集病例中运用3变量公式及4变量公式运算后错误的进行了分类，最后用简化公式证明的两张具有特点的心电图。

图A证实为BV-STE。图中QTc为402 ms，V₃导联J点后60 ms处ST段高度为2 mm，V₄导联R波振幅为9 mm，V₂导联QRS波振幅为14 mm。4变量公式错误的运算为细微前壁心梗，其结果为20.904-2.114-2.412+2.124=18.5（＞18.2）；3变量公式准确的算出为BV-STE，其结果为1.794+23.718-2.771=22.7（＜23.4）；简化公式同样准确算出其为BV-STE，其结果为（9+14）-（8.5+2）=12.5（＞12）。

图B造影证实为前降支近段狭窄。图中QTc为375 ms，V₃导联J点后60 ms处ST段高度为3 mm，V₄导联R波振幅为12 mm，V₂导联QRS波振幅为11 mm。运用4变量公式错误的运算为BV-STE，其结果为19.5-1.661-3.216+3.186=17.8（＜18.2）；3变量公式也错误的运算为BV-STE，其结果为3.588+22.125-3.912=21.8（＜23.4）；简化公式则准确地运算出前壁心梗，其结果为（12+11）-（8.5+3）=11.5（＜12）。足以证明这种简化公式虽然运算简便，但是准确性高。

如果各位读者看到这里还是不太了解并记住这种简化公式，文章中又描述了一种简易测量方法，仅需一张白纸一支笔，6步算出简化公式结果。

图5. A：首先用白纸对齐V₂导联QRS波，在R波最顶点标记为a；B：同时描记出V₂导联S波最低点，标记为b；C：以b点对齐V₄导联R波顶点，在QRS波等电位线上划出点c（a+c则为简化公式中V₄导联R波振幅+V₂导联QRS波振幅的值）；D：以c点对齐V₃导联的J点，向右移动60 ms（也就是1个半小格），在纸上标记出ST段高度为d（cd为V₃导联J点后60 ms处ST段高度）；E：把纸横过来，d点对齐T波终点，在QRS波起始处，设一点为e（de为QT长度）；F：ae的长度，即为简化公式的最终结果，把ae值标记在空白心电图纸中，则可得出具体数值（＜12 mm为前壁心梗，＞12 mm则为BV-STE）。

总结

本文描述了三种公式方法，鉴别BV-STE与细微前壁心梗的心电图，与Jastrzebski提出的室速积分法类似，把心电图形态学演化为数字。但是临床中对于心肌梗死的诊断，不应仅仅停留在心电图上，要结合患者症状、辅助检查来确诊。对于细微ST段抬高的胸痛患者，我们不妨记住这种公式，用以评估患者是否存在心肌梗死的风险，但是，不能依赖这种公式诊断和评估患者预后。

参考文献

1. Smith S W, Khalil A, Henry T D, et al. Electrocardiographic differentiation of early repolarization from subtle anterior ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Annals of Emergency Medicine, 2012, 60(1):45-56.e2.

2. Driver B E, Khalil A, Henry T, et al. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion - Adding QRS amplitude of V2 improves the model.[J]. Journal of Electrocardiology, 2017.

3. Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, Bozbeyoğlu E, et al. A simplified formula discriminating subtle anterior wall myocardial infarction from normal variant ST-segment elevation[J]. The American journal of cardiology, 2018, 122(8): 1303-1309.

4. Mart D, Mestre J L, Salido L, et al. Incidence, angiographic features and outcomes of patients presenting with subtle ST-elevation myocardial infarction.[J]. American Heart Journal, 2014, 168(6):884-890.

专家简介

王浩，现任职于王府中西医结合医院心血管内科，住院医师，主持昌平区卫计委青年课题一项，参与编写学术专著1部，发表核心论文3篇，在第二十八届长城国际心脏病学会《中国心电好病例》比赛中获得三等奖。

赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于北京大学航天中心医院。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》、《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。