外科术后患者于骨科住院时偶然发现升主动脉巨大假性动脉瘤。患者命悬一线,自觉无症状不愿接受外科手术治疗。后因呼吸困难再次入院,病情恶化,手术过程惊心动魄,医患共同与死神抗争,手术成功,患者恢复良好。下面一起来看看此例病例吧!
【病例】
【辅助检查】
入院后心电图
心房纤颤,心室率99次/分,时伴室内差异性传导。
超声心动图
距主动脉瓣上约3.5 cm处升主动脉前壁回声中断约15 mm;升主动脉通过破口与前纵膈内一大小约12.4 cm×8.7 cm×7.3 cm的瘤样结构相通,瘤壁菲薄,其内可见明显自发显影;受瘤体压迫,升主动脉明显变细(图1)(图2)(图3)。
胸主动脉CTA
前纵隔假性动脉瘤,大小约11 cm×8.9 cm×9.9 cm,瘤体与主动脉间破口大小约1.0 cm×0.9 cm×0.5 cm(图4)。
【诊疗经过】
图1、图2:超声心动图示升主动脉(AscAo)前方巨大假性动脉瘤(PsA),二者通过一破口(箭头)相互交通,瘤体内可见自发显影;图3:升主动脉受假性动脉瘤压迫,内径明显变细;图4:胸主动脉CTA示瘤体巨大,位于前纵隔,紧邻胸骨(箭头);图5:一月后复查CTA提示瘤体内附壁血栓形成,其与主动脉的交通口较前扩大;图6:胸主动脉容积再现示瘤体较前明显扩大。
术中见心包内致密粘连,上段胸骨骨质侵蚀破坏,假性动脉瘤突入胸骨缺损间隙,瘤体内大量附壁血栓形成。患者胸骨切开过程中瘤体破溃,伴右心室前壁部分撕裂出血,予人工血管补片修补升主动脉,心包片修补右心室前壁,经食管超声心动图验证人工血管通畅、瓣膜功能正常后返回监护病房。
术后予抗感染、纠正心衰等对症处理后好转出院。随访至今,人工机械瓣及人工血管无异常,呼吸困难等症状缓解。
【讨论】
主动脉假性动脉瘤(PsA)
PsA系因各种原因所致动脉管腔破裂,血流通过破口进入周围组织,并被邻近结构包裹而形成的瘤样结构。与真性主动脉瘤不同,PsA瘤壁并非主动脉管壁结构,而是由血栓及其机化物、纤维结缔组织等共同构成。PsA常见病因有创伤、感染、误吞异物、自身免疫性疾病、医源性因素等[1]。本例患者PsA考虑系体外循环术后,主动脉插管处缝合不良所致。PsA的临床表现有胸痛、呼吸困难、声音嘶哑、咯血等,一旦发生瘤体破裂可导致大出血、休克、血胸、心包填塞,多数患者会在短时间内死亡。
PsA影像检查
PsA早期诊断及外科修补有助于降低猝死风险。超声心动图为PsA的诊断提供了一种无创、便捷的诊断方法。在术后随访中,超声心动图除有助于瓣膜置换术后人工瓣膜功能评估外,还可用于评估PsA瘤体破口的大小、位置、瘤体的体积及有无附壁血栓等[2]。体外循环术后的医源性PsA一般发生在主动脉插管位置,如因声窗受限无法清晰显示瘤体信息,主动脉CTA可作为超声心动图的重要补充。CTA可清晰显示瘤体的前纵膈位置及其与周围结构的空间关系。
本例患者在初次确诊后,拒绝再次行外科手术。但在随访中,其瘤体及破口大小进展迅速,瘤体内出现附壁血栓,且已逐渐出现胸骨被挤压、侵蚀破坏的迹象。为减少瘤体破裂及血栓脱落风险,积极进行了外科修复术。再次手术修复前,超声医师还应重点评估主动脉瓣及瓣环大小、瘤体与主动脉的空间位置关系。
需要注意的是,部分PsA患者会合并感染性心内膜炎。因此,除常规行血常规等检查外,超声医师还应注意人工瓣膜、瘤体破口等位置是否存在赘生物、脓肿等。外科修复术中,常规行经食管超声心动图有助于查缺补漏,修正和补充常规经胸超声心动图所见,对于拟定手术方案,减少手术并发症大有裨益[3]。
综上所述,PsA虽然是体外循环术后少见并发症,但一旦破裂死亡率极高。术后超声心动图随访中,除常规评估手术疗效,如人工瓣功能状态外,还应留意主动脉、腔静脉等插管位置有无并发症。PsA患者一旦确诊,应早期进行手术治疗,以减少破裂、感染及栓塞风险。
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