体外循环术后，需警惕主动脉假性动脉瘤

外科术后患者于骨科住院时偶然发现升主动脉巨大假性动脉瘤。患者命悬一线，自觉无症状不愿接受外科手术治疗。后因呼吸困难再次入院，病情恶化，手术过程惊心动魄，医患共同与死神抗争，手术成功，患者恢复良好。下面一起来看看此例病例吧！

【病例】

女性，60岁，因“反复腰骶部疼痛20天，加重伴双下肢放射痛1周”入我院骨科。50天前因风湿性心脏病于当地医院行“二尖瓣置换术+三尖瓣成形术”，术后常规口服华法林抗凝，INR值控制在2.5左右。

【辅助检查】

入院后心电图

心房纤颤，心室率99次/分，时伴室内差异性传导。

超声心动图

距主动脉瓣上约3.5 cm处升主动脉前壁回声中断约15 mm；升主动脉通过破口与前纵膈内一大小约12.4 cm×8.7 cm×7.3 cm的瘤样结构相通，瘤壁菲薄，其内可见明显自发显影；受瘤体压迫，升主动脉明显变细（图1）（图2）（图3）。

胸主动脉CTA

前纵隔假性动脉瘤，大小约11 cm×8.9 cm×9.9 cm，瘤体与主动脉间破口大小约1.0 cm×0.9 cm×0.5 cm（图4）。

【诊疗经过】

建议患者尽早外科手术治疗，患方表示拒绝。1个月后患者因呼吸困难再次就诊，查体见患者胸骨较前明显膨出，复查CTA示瘤体及破口较前明显扩大，瘤体内大量附壁血栓形成（图5）（图6）；遂收入胸外科行手术治疗。

图1、图2：超声心动图示升主动脉（AscAo）前方巨大假性动脉瘤（PsA），二者通过一破口（箭头）相互交通，瘤体内可见自发显影；图3：升主动脉受假性动脉瘤压迫，内径明显变细；图4：胸主动脉CTA示瘤体巨大，位于前纵隔，紧邻胸骨（箭头）；图5:一月后复查CTA提示瘤体内附壁血栓形成，其与主动脉的交通口较前扩大；图6：胸主动脉容积再现示瘤体较前明显扩大。

术中见心包内致密粘连，上段胸骨骨质侵蚀破坏，假性动脉瘤突入胸骨缺损间隙，瘤体内大量附壁血栓形成。患者胸骨切开过程中瘤体破溃，伴右心室前壁部分撕裂出血，予人工血管补片修补升主动脉，心包片修补右心室前壁，经食管超声心动图验证人工血管通畅、瓣膜功能正常后返回监护病房。        

术后予抗感染、纠正心衰等对症处理后好转出院。随访至今，人工机械瓣及人工血管无异常，呼吸困难等症状缓解。

【讨论】

主动脉假性动脉瘤（PsA）

PsA系因各种原因所致动脉管腔破裂，血流通过破口进入周围组织，并被邻近结构包裹而形成的瘤样结构。与真性主动脉瘤不同，PsA瘤壁并非主动脉管壁结构，而是由血栓及其机化物、纤维结缔组织等共同构成。PsA常见病因有创伤、感染、误吞异物、自身免疫性疾病、医源性因素等^[1]。本例患者PsA考虑系体外循环术后，主动脉插管处缝合不良所致。PsA的临床表现有胸痛、呼吸困难、声音嘶哑、咯血等，一旦发生瘤体破裂可导致大出血、休克、血胸、心包填塞，多数患者会在短时间内死亡。

PsA影像检查

PsA早期诊断及外科修补有助于降低猝死风险。超声心动图为PsA的诊断提供了一种无创、便捷的诊断方法。在术后随访中，超声心动图除有助于瓣膜置换术后人工瓣膜功能评估外，还可用于评估PsA瘤体破口的大小、位置、瘤体的体积及有无附壁血栓等^[2]。体外循环术后的医源性PsA一般发生在主动脉插管位置，如因声窗受限无法清晰显示瘤体信息，主动脉CTA可作为超声心动图的重要补充。CTA可清晰显示瘤体的前纵膈位置及其与周围结构的空间关系。

本例患者在初次确诊后，拒绝再次行外科手术。但在随访中，其瘤体及破口大小进展迅速，瘤体内出现附壁血栓，且已逐渐出现胸骨被挤压、侵蚀破坏的迹象。为减少瘤体破裂及血栓脱落风险，积极进行了外科修复术。再次手术修复前，超声医师还应重点评估主动脉瓣及瓣环大小、瘤体与主动脉的空间位置关系。

需要注意的是，部分PsA患者会合并感染性心内膜炎。因此，除常规行血常规等检查外，超声医师还应注意人工瓣膜、瘤体破口等位置是否存在赘生物、脓肿等。外科修复术中，常规行经食管超声心动图有助于查缺补漏，修正和补充常规经胸超声心动图所见，对于拟定手术方案，减少手术并发症大有裨益^[3]。

综上所述，PsA虽然是体外循环术后少见并发症，但一旦破裂死亡率极高。术后超声心动图随访中，除常规评估手术疗效，如人工瓣功能状态外，还应留意主动脉、腔静脉等插管位置有无并发症。PsA患者一旦确诊，应早期进行手术治疗，以减少破裂、感染及栓塞风险。

参考文献

1.Zhang Z, Yin K, Sun Y, Wang C. Ascending Aortic Pseudoaneurysm as an Unusual Cause of Superior Vena Cava Syndrome[J].Ann Thorac Surg, 2017,104(3):e287. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2017.05.037.

2.Pater C, Brown NM, Goldstein BH. Far From the Septum: Transcatheter Cardioform Septal Occluder Device Closure of a Descending Aortic Pseudoaneurysm Late After Interrupted Aortic Arch Repair[J].JACC Cardiovasc Interv,2017,10(17):e163-e166. doi: 10.1016/j.jcin.2017.06.038.

3.Elkaryoni A, Hsiung MC, Arisha MJ,et al. Does three-dimensional transesophageal echocardiography provide incremental value in percutaneous closure of ascending aortic pseudoaneurysm?[J].Echocardiography, 2017,34(7):1057-1061. DOI: 10.1111/echo.13593.

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编辑 刘倩┆美编 柴明霞┆制版 刘倩