彤心飞传是“心在线”与天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授、郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞教授合作推出的一档深度资讯新专栏。将由刘彤教授从JACC、Circulation、EHJ、NEJM、JAMA、Lancet等国际权威杂志提供的海量信息中，每周精选出一篇最贴合国内临床现状、最能满足国内心脏科医生需求、最有指导意义、极富争议性等热点话题，由谷云飞教授整理文献资料，传达出最准确的关键点，再由刘彤教授给出精彩点评。在这里，你还可以听到谷云飞教授和刘彤教授的声音，绝对堪称美妙的享受哦。
继发性房颤：抗凝相关证据有限
心房颤动（AF）是最常见的心律失常。无论阵发性、持续性或永久性，均可增加缺血性卒中风险[1]。若由可逆性病因引起，且为自限性时定义为继发性AF[2,3]。继发性AF见于多种临床情况，包括急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、急性肺部疾病、手术后状态、甲状腺机能亢进、急性饮酒和脓毒血症F[2-6]。
6％的ACS患者可出现继发性AF[7,8]。ACS中短暂的新发房颤是未来房颤复发及中风高发的预测因素[9-11]。部分研究[10,11]证实，抗凝治疗可降低此类患者的卒中发生率。肺部疾病，如肺炎和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的恶化，是急诊科常见的继发性房颤病因[12]。然而，此类患者AF相关的临床结果数据有限。
另一种已知的AF诱因脓毒血症亦是如此。一项回顾性队列研究[4]显示，严重脓毒症患者中有6％出现新发AF。伴有严重脓毒症的房颤患者院内卒中发生率和院内死亡率更高[4]。另一项研究[5]表明，与无AF患者相比，脓毒血症新发AF患者在出院后5年内出现缺血性卒中的住院风险较高。同时，对于住院脓毒症患者继发AF者，抗凝治疗并未降低缺血性卒中风险[6]。
近年的AHA/ACC/HRS指南[13]推荐对于CHA2DS2-VASc积分≥2分的ACS患者，出现短暂性新发AF需要进行华法林抗凝治疗。但指南并未对继发于急性肺部疾病或非心源性疾病，如脓毒症的AF抗凝治疗做出详细描述。根据有限的长期数据，只笼统的提出：此类患者应接受严密的随访。此类患者接受长期抗凝治疗的预后究竟如何需要更多研究。
获益不明显，应进行个体化评估
近日在线发表于JACC的一项研究[14]对上述问题进行了分析。这一基于人口的队列研究旨在完成如下目标：1）确定首次发作的继发于ACS、急性肺部疾病或脓毒症的AF患者，其缺血性卒中和出血的发生率；2）研究此类患者出院后抗凝治疗是否减少缺血性卒中以及是否增加出血风险。
研究共回顾分析了2304例继发于ACS、急性肺疾病和脓毒症的新发房颤患者，ACS、急性肺疾病和脓毒症组分别为827、1375和102人，基线资料见图1。ACS、急性肺疾病和脓毒症组均具有较高的CHADS2评分和HASBLED评分。三组CHADS2评分≥2的患者比例分别为66.5%、60.9%和65.9%，而HASBLED评分≥3的比例分别为59.5%、47.4%和 55.9%。图1. 三组患者的基线资料。
上述患者出院的最初30天内，接受抗凝治疗的比例在ACS、急性肺疾病和脓毒症组分别为38.4%、34.1%和 27.7%，多数患者使用华法林进行抗凝治疗，新型口服抗凝药的使用比例较低。
ACS、急性肺疾病和脓毒症组平均随访3.6、3.1和3.1年，缺血性卒中发生率分别为5.4%（1.37/人年）、3.9%（1.1/人年）和5.9%（1.63/人年），具体见图2。三组患者中，与未抗凝治疗患者相比，抗凝组卒中发生率未能减少（5.7 vs. 5.3%，P=0.8；4.3 vs. 3.7%，P=0.57；7.1 vs. 5.5%，P= 0.75)。在校正潜在混杂因素（慢性心衰、高血压、年龄、糖尿病、卒中/TIA）后，ACS组（OR 1.22， 95%CI 0.65~2.27）、急性肺疾病（OR 0.97， 95%CI 0.53~1.77）和脓毒症（OR 1.98，95%CI 0.29~13.47）三组未能发现抗凝治疗与卒中风险下降相关，具体见图3。
图2. 三组患者缺血性卒中的发生情况。
图3. 三组患者抗凝治疗与卒中及出血发生风险的相关性。
ACS组、急性肺疾病和脓毒症组患者总出血发生率分别为13.5%（3.67/人年）、13.4%（4.17/人年）和19.6%（6.26/人年），具体见图4。未抗凝治疗相比，急性肺疾病组抗凝治疗后出血风险升高（16.8% vs. 11.8%，P＜0.05），而ACS（16.1 vs. 12.1%，P=0.10）及脓毒血症组（17.9 vs. 20.5%，P=0.76）抗凝与否的出血风险无明显统计学差异。在校正潜在混杂因素（高血压、CKD或肝脏疾病、卒中/TIA史、非甾体抗炎药或抗血小板药物使用、出血史）后进行多元回归分析，急性肺疾病组（OR 1.72，95%CI 1.23~2.39）抗凝治疗与出血增加相关，而ACS（OR 1.42，95%CI 0.94~2.14）及脓毒血症组（OR 0.96，95%CI 0.29~3.21）抗凝治疗并未明显增加出血风险，具体见图3。
图4. 三组患者的出血发生率。
本研究主要结果提示，对于继发性AF患者，抗凝治疗的临床获益并不明显，同时可能会增加出血风险，此类患者需要慎重的进行个体化评估并决定是否给予抗凝治疗。
刘彤教授点评要点
目前的观点认为继发性房颤是指由可逆性原因导致的能够自行终止的房颤。本研究对继发性房颤长期抗凝治疗的传统观点提出了挑战，研究显示，对于可逆性原因（ACS、急性肺部疾病、败血症）诱发的一过性房颤患者给予长期抗凝治疗或许不能降低患者卒中风险，同时对于急性肺部疾病（COPD、肺炎/流感、急性肺栓塞或胸腔积液）导致的继发性房颤患者可能增加出血风险。但是我们需要指出对于急性肺动脉栓塞合并房颤患者，临床上需要至少六个月以上的抗凝治疗。这篇文章的结论对房颤抗凝治疗的传统认知提出了挑战，特别是对于存在可逆病因的一过性房颤患者是否需要长期抗凝治疗，例如我们临床上较常见的由于ACS或急性肺炎导致的一过性房颤。
目前指南认为房颤类型并不是决定患者是否进行抗凝的主要因素，但是近期发表在《欧洲心脏杂志》）（EHJ）的一项荟萃分析提示，持续性房颤患者的卒中风险高于阵发性房颤。因此，我们需要思考的另一个问题是，每年只发作一次的阵发房颤患者和每天都发作的阵发房颤患者卒中风险是否相同，抗凝治疗是否都能获益。
需要指出的是，该研究确实存在诸多局限性，作者也采用了大量篇幅描述研究的局限性，这也可能是该研究未能发表在JACC主刊的重要原因之一。主要局限性包括：1）回顾性研究设计；2）只是通过出院记录收集房颤信息，未分析所有患者的心电图；3）仅记录了出院30天内的抗凝治疗，不能作为患者长期抗凝治疗的根据；4）由于研究人群入选时间的限制，未评价新型口服抗凝药物的治疗效果。
该研究的诸多局限性也提示我们，应该以审视的态度冷静地看待研究结果，在临床上应根据这些继发性房颤患者的个体情况决定抗凝方案，必要时在可逆性原因纠正后再次采用长程心电监测观察房颤是否复发及其负荷，综合考虑下一步抗凝方案。此外，新型口服抗凝药由于其较好的安全性也可能是这些患者长期抗凝药物的选择。因此，该研究结果仍需要大规模RCT和前瞻性队列研究进一步证实。
参考文献：
1.Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors forstroke and efficacy of antithrombotic therapy inatrial fibrillation. Analysis of pooled data from fiverandomized controlled trials. Arch Intern Med,1994;154:1449–57.
2. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into theACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Managementof Patients With Atrial Fibrillation: a report of theAmerican College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force of PracticeGuidelines. Circulation, 2011;123:269–367.
3. Lubitz SA, Yin X, Rienstra M, et al. Long-Termoutcomes of secondary atrial fibrillation inthe community: the Framingham Heart Study.Circulation, 2015;131:1648–55.
4. Walkey AJ, Wiener RS, Ghobrial JM, et al. Incident stroke and mortality associated with newonset atrial fibrillation in patients hospitalizedwith severe sepsis. JAMA, 2011;306:2248–54.
5.Walkey AJ, Hammill BG, Curtis LH, et al. Longterm outcomes following development of newonset atrial fibrillation during sepsis. Chest, 2014;146:1187–95.
6. Walkley A, Quinn E, Winter M, et al. Practicepatterns and outcomes associated with use ofanticoagulation among patients with atrial fibrillation during sepsis. JAMA Cardiol, 2016;1:682–90.
7. Mehta RH, Dabbous OH, Granger CB, et al.Comparison of outcomes of patients with acutecoronary syndromes with and without atrialfibrillation. Am J Cardiol, 2003;92:1031–6.
8. Lopes RD, Elliott LE, White HD, et al. Antithrombotic therapy and outcomes of patients withatrial fibrillation following primary percutaneouscoronary intervention: results from the APEX-AMItrial. Eur Heart J, 2009;30:2019–28.
9. Siu CW, Jim MH, Ho HH, et al. Transient atrialfibrillation complicating acute inferior myocardialinfarction: implications for future risk of ischemicstroke. Chest, 2007;132:44–9.
10. Zusman O, Amit G, Gilutz H, et al. The significance of new onset atrial fibrillation complicatingacute myocardial infarction. Clin Res Cardiol, 2012;101:17–22.
11. Asanin MR, Vasiljevic ZM, Matic MD, et al. Thelong-term risk of stroke in patients with acutemyocardial infarction complicated with new-onsetatrial fibrillation. Clin Cardiol, 2009;32:467–70.
12. Atzema CL, Lam K, Young C, et al. Patientswith atrial fibrillation and an alternative primarydiagnosis in the emergency department: adescription of their characteristics and outcomes.Acad Emerg Med, 2013;20:193–9.
13. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014AHA/ACC/HRS Guideline for the Management ofPatients with Atrial Fibrillation: a report of theAmerican College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on practice guidelines andthe Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol, 2014;130:199–267.
14.Quon MJ, Behlouli H, Pilote Let al. Anticoagulant Use and Risk of Ischemic Stroke and Bleeding in Patients With Secondary Atrial Fibrillation Associated With Acute Coronary Syndromes, Acute Pulmonary Disease, or Sepsis.J Am Coll Cardiol EP, 2017; DOI: 10.1016/j.jacep.2017.08.003 [Epub ahead of print].
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