围术期怎么抗凝,继续口服抗凝药?停用?还是肝素桥接抗凝?这是个问题。之前有研究显示,围术期桥接抗凝不但无益,反而有害。例如,之前BRUISE CONTROL研究显示,华法林治疗患者围术期停药,采用肝素桥接抗凝,器械囊袋血肿的发生率比不停用华法林组高81%。
11月12日,在美国心脏协会(AHA)2017年会上,针对心脏器械置入围术期抗凝管理的BRUISE CONTROL-2研究表明,对于血栓栓塞风险中高危的心脏器械手术患者,围术期继续或停用新型口服抗凝药(NOACs),器械囊袋血肿的发生率非常低,两组结果相似。
继续或暂停NOAC,主要及次要终点均无差异
BRUISE CONTROL-2是一项单盲、随机对照、多中心试验。患者之前采用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗,CHA2DS2-VASc评分≥2,拟行起搏器或埋藏式心律转复除颤器(ICD)置入,将其随机分入继续或暂停NOAC治疗组。
共计662例患者随机分组,一组在整个手术期间继续NOAC治疗,另一组在术前2天停用利伐沙班或阿哌沙班,达比加群的停药时间取决于肾小球滤过率(GFR)。在手术后24小时之内重新开始服用这三种药物。主要终点为有临床意义的血肿,即血肿需要再次手术、导致住院时间延长或者需要停用所有抗凝药物超过24小时。
两组均发生7例主要终点事件(2.1%),各复合终点的结果同样无差异(图1)。
图1. 主要终点结果。
对于各次要终点,如无临床意义的血肿、任何血肿、全因死亡、气胸、血胸、心脏压塞、明显心包积液、卒中、短暂性脑缺血发作(TIA),两组同样也没有明显差异(图2)。
图2. 次要终点结果。
在对590例患者行中期分析,发现结果无明显差异后,该试验提前结束。
值得一提的是,两组各有一例缺血性卒中事件发生。继续用药组发生卒中的是一例89例的女性患者,其CHA2DS2-VASc评分达5分。该患者进行的是单腔起搏器置入术,在术后第一天出现有临床意义的血肿,NOAC停用4天。术后第3天为她进行了血肿清除术。术后第5天,经CT血管造影证实发生缺血性卒中。另一例发生卒中的患者是一位67岁的女性,CHA2DS2-VASc评分达6分。在将其随机分入停药组后2天就发生了卒中,之前她的NOAC已停。
至于心脏压塞或心包积液,继续用药组一位63岁的女患者发生迟发性心脏压塞,需要行心包穿刺。NOAC停药组一位72岁的女患者出现心包积液,采用保守治疗处理。
研究者原本假设,不中断NOAC情况下行器械置入将减少血肿,得出与BRUISE CONTROL试验相似的结论,即继续口服抗凝治疗更安全。然而,这项最新的研究得出,不管是继续还是暂停口服抗凝,对血肿的发生没有影响。
有专家认为,从继续服用NOAC角度来说,这其实是一项阳性研究。对于因血栓栓塞并发症风险而服用NOAC的患者,继续NOAC并没有导致出血,这对患者而言是安全的。相反,因为肝素诱发的出血,桥接抗凝治疗是有问题的。
也有学者认为,这是一项阴性试验,但是它也改变临床实践。对于那些置换人工瓣膜者或房颤患者,停用抗凝药物往往令人担心。但是,如果两组之间没有差异,这可以简化临床流程,更有效地治疗患者。
来自加拿大渥太华心脏研究所的主要研究者David H Birnie教授表示,围术期继续口服抗凝或停药,两种策略可能都是合理的,主要依据临床情况而定。例如,支持围术期继续使用NOAC的临床情况包括以下两种。第一,停用抗凝可能导致不可接受的伤害后果时,如心脏完全传导阻滞患者,不稳定的临时起搏者。第二,卒中风险高危的情况,如房颤消融术后数天内,或计划心脏复律或除颤时,或者患者的CHA2DS2-VASc评分高,需要将卒中风险降至最低的时候。而对于其他一些临床情况,医生和患者可能更愿意短暂停用NOAC治疗。
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