【AHA2017】BRUISE CONTROL-2：心脏器械置入期间，新型口服抗凝药继续还是暂停？

围术期怎么抗凝，继续口服抗凝药？停用？还是肝素桥接抗凝？这是个问题。之前有研究显示，围术期桥接抗凝不但无益，反而有害。例如，之前BRUISE CONTROL研究显示，华法林治疗患者围术期停药，采用肝素桥接抗凝，器械囊袋血肿的发生率比不停用华法林组高81%。

11月12日，在美国心脏协会（AHA）2017年会上，针对心脏器械置入围术期抗凝管理的BRUISE CONTROL-2研究表明，对于血栓栓塞风险中高危的心脏器械手术患者，围术期继续或停用新型口服抗凝药（NOACs），器械囊袋血肿的发生率非常低，两组结果相似。

继续或暂停NOAC，主要及次要终点均无差异

BRUISE CONTROL-2是一项单盲、随机对照、多中心试验。患者之前采用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗，CHA2DS2-VASc评分≥2，拟行起搏器或埋藏式心律转复除颤器（ICD）置入，将其随机分入继续或暂停NOAC治疗组。

共计662例患者随机分组，一组在整个手术期间继续NOAC治疗，另一组在术前2天停用利伐沙班或阿哌沙班，达比加群的停药时间取决于肾小球滤过率（GFR）。在手术后24小时之内重新开始服用这三种药物。主要终点为有临床意义的血肿，即血肿需要再次手术、导致住院时间延长或者需要停用所有抗凝药物超过24小时。

两组均发生7例主要终点事件（2.1%），各复合终点的结果同样无差异（图1）。

图1. 主要终点结果。

对于各次要终点，如无临床意义的血肿、任何血肿、全因死亡、气胸、血胸、心脏压塞、明显心包积液、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA），两组同样也没有明显差异（图2）。

图2. 次要终点结果。

在对590例患者行中期分析，发现结果无明显差异后，该试验提前结束。

特殊事件分析

值得一提的是，两组各有一例缺血性卒中事件发生。继续用药组发生卒中的是一例89例的女性患者，其CHA2DS2-VASc评分达5分。该患者进行的是单腔起搏器置入术，在术后第一天出现有临床意义的血肿，NOAC停用4天。术后第3天为她进行了血肿清除术。术后第5天，经CT血管造影证实发生缺血性卒中。另一例发生卒中的患者是一位67岁的女性，CHA2DS2-VASc评分达6分。在将其随机分入停药组后2天就发生了卒中，之前她的NOAC已停。

至于心脏压塞或心包积液，继续用药组一位63岁的女患者发生迟发性心脏压塞，需要行心包穿刺。NOAC停药组一位72岁的女患者出现心包积液，采用保守治疗处理。

继续或暂停抗凝，依临床情况而定

研究者原本假设，不中断NOAC情况下行器械置入将减少血肿，得出与BRUISE CONTROL试验相似的结论，即继续口服抗凝治疗更安全。然而，这项最新的研究得出，不管是继续还是暂停口服抗凝，对血肿的发生没有影响。

有专家认为，从继续服用NOAC角度来说，这其实是一项阳性研究。对于因血栓栓塞并发症风险而服用NOAC的患者，继续NOAC并没有导致出血，这对患者而言是安全的。相反，因为肝素诱发的出血，桥接抗凝治疗是有问题的。

也有学者认为，这是一项阴性试验，但是它也改变临床实践。对于那些置换人工瓣膜者或房颤患者，停用抗凝药物往往令人担心。但是，如果两组之间没有差异，这可以简化临床流程，更有效地治疗患者。

来自加拿大渥太华心脏研究所的主要研究者David H Birnie教授表示，围术期继续口服抗凝或停药，两种策略可能都是合理的，主要依据临床情况而定。例如，支持围术期继续使用NOAC的临床情况包括以下两种。第一，停用抗凝可能导致不可接受的伤害后果时，如心脏完全传导阻滞患者，不稳定的临时起搏者。第二，卒中风险高危的情况，如房颤消融术后数天内，或计划心脏复律或除颤时，或者患者的CHA2DS2-VASc评分高，需要将卒中风险降至最低的时候。而对于其他一些临床情况，医生和患者可能更愿意短暂停用NOAC治疗。

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编辑 王雪萍丨美编 柴明霞丨制版 潘欢