一. 典型暴发性心肌炎病例 主诉 患者，女，23岁，因'发热、胸闷5天，加重14小时'于5月7日就诊。 现病史 无明显诱因发热（具体体温不详）、胸闷5天，伴腹泻（黄色稀水样便）、恶心、呕吐（胃内容物），在当地医院行腹部彩超提示胆囊炎，给予抗感染治疗后效果不佳。5月7日凌晨4点患者出现胸闷、呕吐、腹泻明显加重，伴头晕、极度乏力、呼吸困难，遂到当地县人民医院检查，发现心电图异常、肌钙蛋白明显增高，未行任何治疗立即转入同济医院。急诊心电图提示III度房室传导阻滞。经绿色通道至导管室，立即行心脏临时起搏器及植入主动脉内球囊反搏（IABP），术后转入CCU。 既往史 患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、风湿性心脏病、高血脂等病史，否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史、否认心脏病家族史。 体格检查 体温36.6℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压80/46 mmHg，患者神志清楚，急性病容，精神差。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。面色苍白，颈静脉无充盈，甲状腺不大。心音低钝，心率90次/分，律齐，可闻及奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音。腹平软，无压痛，双下肢无水肿，病理征阴性。 辅助检查 血气分析提示，呼吸性碱中毒。 实验室检查，肌钙蛋白（TnI）5.5 mg/L，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）6050 ng/L。 心电图提示，III度房室传导阻滞。
图1. 急诊心电图
床旁心脏彩超提示，左室不大，射血分数为50%。
入院诊断
暴发性心肌炎
—心源性休克、III度房室传导阻滞
治疗方案
确诊暴发性心肌炎以后，患者的治疗包括四部分。
1. 以'生命支持'为依托
①心律支持，心脏临时起搏器；
②循环支持，IABP、体外膜肺氧合（ECMO）；
③呼吸支持，气管插管、呼吸机辅助通气；
④肾脏支持，血液净化、炎症因子吸附等。
2. 一般治疗
①绝对卧床休息，减少体力活动和情绪应激，保持大小便通畅；
②优质高蛋白饮食，减少水钠摄入。
3. 免疫调节治疗
①甲基强的松龙：200 mg/3天、80 mg/3天、40 mg/2天；
②丙种球蛋白：10 g/4天、5 g/3天。
4. 抗感染治疗
①抗感染治疗：比阿培南 0.3 g/7天（tid）、莫西沙星 0.4 g/5天（qd）；
②抗病毒治疗：喷昔洛韦针0.5 g（qd）、奥司他韦胶囊 75 mg/7天（bid）。
10天后，患者康复出院。
图2. 治疗流程
图3. 患者病情变化
二. 非典型暴发性心肌炎病例
主诉
患者，男，57岁，因'间断胸闷4天、加重1天'于11月25日入院就诊。
现病史
11月21日因受凉后出现剑突下疼痛，伴胸痛、喘气，于当地卫生院检查考虑'冠心病'，给予药物治疗后症状稍有缓解。11月23日因再次出现胸痛、胸闷伴乏力、恶心，在当地卫生院含服硝酸甘油，症状缓解不明显；11月24日16时患者第3次出现胸闷、呼吸困难，急诊心电图提示急性心梗，随后转入同济医院心内科。
既往史
否认高血压、糖尿病、冠心病病史。
体格检查
血压106/60 mmHg，心率102次/分，呼吸20次/分，温度36.4℃。患者精神差，由平车推入病房，查体合作。皮肤巩膜未见明显黄染，颈静脉无充盈怒张。双肺有散在哮鸣音及湿啰音。心率102次/分，心音弱、心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢不肿。
图4. 入院心电图
入院初步诊断
冠心病
—急性前壁心梗，心功能III级（Killip分级）
治疗方案
①扩血管药：硝酸甘油；②抗血小板药：替罗非班、阿司匹林、替格瑞洛；③平喘药：多索茶碱；④抗感染药：头孢地嗪；⑤护胃药：质子泵抑制剂（PPI）；⑥利尿药：呋塞米、螺内酯。
用药当晚，患者出现烦躁不安、呼吸困难、端坐呼吸，血氧饱和度为75%。给予地塞米松、硝普钠、吗啡、呋塞米及西地兰进行治疗。因患者血压持续下降至60/50 mmHg，给予多巴胺200 mg、阿拉明40 mg（5~10 ml/h）升压治疗。给予气管插管，随后血氧饱和度升至85%，有创动脉压为90/49 mmHg。
辅助检查
冠脉造影提示，左主干、左前降支、左回旋支未见明显狭窄，左前降支近中段心肌桥；右冠脉未见明显狭窄。
最终诊断
暴发性心肌炎
随即将治疗方案调整至暴发性心肌炎治疗方案，包括应用扩血管药、抗病毒药、抗感染药、激素、血液净化、IABP、ECMO等。10天后患者康复出院。
三. 诊断及鉴别诊断
《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识2017》指出，暴发性心肌炎是指急骤发作且伴有严重血流动力学障碍的心肌炎症性疾病。暴发性心肌炎更多是一种临床诊断，而非组织学或病理学诊断，因而诊断需要结合临床表现、实验室及影像学检查综合分析。当突然发病，有明显病毒感染前驱症状，尤其是全身乏力、不思饮食，继而迅速出现严重的血流动力学障碍，实验室检测显示心肌严重受损、超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱时，即可临床诊断暴发性心肌炎。
图5. 暴发性心肌炎的诊断标准
最后，周宁教授向参会者分享了对于暴发性心肌炎的诊治体会。第一，对于暴发性心肌炎的患者切勿视而不见，减少误诊漏诊；第二，切勿'病马加鞭'，禁忌使用大量的血管活性药物、强心药物；第三，切勿操之过急，切忌急于求成。
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