心脏性猝死是急性心肌梗死(AMI)死亡的主要原因,而猝死多由恶性室性心律失常导致。AMI患者在心脏性猝死前常有特殊的预警心电图表现,如能掌握AMI的预警心电图特征,及时采取有效措施,可预防AMI患者发生猝死。6月21日下午,在第十九届中国心律学大会上,汕头大学医学院第一附属医院王斌教授以'冠心病与心肌梗死预警心电图'为题,对临床常见高危心电现象进行了详细分析。
王斌教授在大会上作报告
一. 预警STEMI的心电图
1. 超急性期T波
超急性期T波仅出现在心梗起病的最初几分钟,是最早的心电图表现,表现为T波高大且基底部较窄。心电图特点为:①J点抬高/T波振幅>25%;②T波振幅/QRS振幅>75%;③J点抬高>0.30 mV;④呈节段性分布,前壁多见。
图1. 正常T波与超急性期T波
2. de Winter综合征
心电图特点为:①胸前V1~V6导联J点压低1~3 mm,ST段下移,随后T波对称高尖;②QRS波通常不宽或轻度增宽;③部分患者胸前导联R波上升不良;④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
图2. de Winter综合征心电图
3. Wellens综合征
Wellens综合征的心电图常表现出以下两种形态。I型:ST段位于等电位线,或呈直线型或拱形轻度抬高(<1 mm),紧接对称性倒置T波,通常见于V2~V3导联,也可见于V1~V4导联。II型:主要为V2~V3导联T波呈正负双向,以倒置为主。其临床意义:提示严重缺血发作后心电图变化。
图3. Wellen综合征心电图
4. aVR导联ST段抬高合并广泛导联ST段压低
aVR导联ST段抬高合并广泛导联ST段压低常常预示左主干病变,可能提示严重缺血。
图4. 62岁男性,长期大量吸烟史,胸痛、视物模糊30分钟入院,冠脉造影提示左主干急性闭塞。
5. 巨大R波综合征
巨R波形ST段抬高是ST段抬高的一种特殊类型,称之为巨R波形心电图综合征,可出现在较大的冠脉急性闭塞或痉挛时,见于大面积心肌缺血的超急性期,临床较少记录到。
图5. 巨大R波综合征
二. 预警缺血、梗死面积大的心电图
1. 大面积心肌梗死及缺血
多数导联ST段抬高,同时出现广泛前壁、下壁、下侧壁或右室的心肌梗死。
图6. 9/12、14/18导联ST段抬高
2. 急性心梗合并束支阻滞
急性心梗合并右束支阻滞发生率为3%~29%,常为左前降支病变导致。值得注意的是,左冠状动脉主干闭塞,26%的入院心电图表现为右束支阻滞。相比未合并右束支阻滞患者,急性心梗合并右束支阻滞患者长期死亡、心源性休克及室性心律失常风险更高。
左束支阻滞合并急性前壁心肌梗死时,心电图表现为:V1~V3导联ST段异向性抬高≥5 mm,V4~V5导联ST段抬高≥1 mm。
图7. 左束支阻滞合并急性前壁心肌梗死
3. 墓碑型ST段抬高
墓碑型ST段抬高见于透壁性心肌梗死早期或超急性期,多见于老年人,入院1周泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞及心肌梗死扩展明显增多。
图8. 墓碑型ST段抬高
三. 预警缺血性恶性心律失常的心电图
预警缺血性恶性心律失常的心电图包括下列几种情况:合并恶性室性心律失常、缺血性J波、T波电交替、医源性室性心律失常等。
1. 合并反复恶性室性心律失常
包括合并持续性室速、心室颤动、严重缓慢型心律失常等情况。急性心梗发生48小时内发生室速/室颤者,住院期间死亡率增加,但对之后发生心脏性猝死的风险无预测价值;急性心梗48小时后发生室速/室颤的患者,心脏性猝死发生率较高,应重视该人群心脏性猝死的防治。
2. 缺血性J波
缺血性J波是心肌严重缺血时的一种超急性期心电图改变,J点抬高形成波形,时限>20 ms,振幅>0.2 mV,缺血性J波与心肌缺血部位一致。缺血性J波提示心肌复极离散度增加,极易发生恶性心律失常。
图9. 中年男性,胸痛3小时,入院5分钟后即发生室颤。
3. R-on-T室性早搏
R-on-T室性早搏是指室性早搏出现在前一个T波上(顶峰前30 ms至顶峰后40 ms,心室易损期),易诱发室速、室颤。在急性心梗时室早易诱发室速、室颤,尤其是频发、连续成对出现、多源性或伴QT间期延长的室早。
图10. R-on-T室性早搏
4. 短-长-短周期现象
室性早搏的短-长-短周期现象指室早产生长代偿间歇使心肌组织不应期延长,心室复极离散度增加,触发折返性心律失常,也易引发早期后除极触发尖端扭转型室速,在急性心肌缺血、损伤情况下容易发生。
图11. 短-长-短周期现象
5. 急性心肌梗死出现T波交替
T波电交替是目前公认的对恶性心律失常事件(室速、室颤)最具预测价值的无创电生理指标,出现T波电交替时应加强监测,必要时给予抗心律失常药物。
图12. 急性心梗出现T波电交替
6. 医源性室性心律失常
部分接受医学治疗的患者可能出现室性心律失常,如装有植入型心律转复除颤器(ICD)的患者、药源性长QT综合征患者。这些患者病情可能较严重,并且由于医疗干预的因素存在,而不能简单处理,必须由医生给予评估后进行诊断治疗。
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