《在线心内会诊室》栏目是由天津医科大学总医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的疑难复杂病例会诊专栏，针对住院患者中涉及多学科会诊的疑难复杂病例，提出诊断难点、治疗矛盾点，邀请各内科、外科、影像科、检验科等相关科室，一起为该疑难病例会诊，明确诊断思路和治疗方案，旨在提高青年医师对疑难复杂病例处置的思路建立能力。
病例摘要
患者女性，65岁，主因'发现血压升高20年，控制不佳1月余'于2019年6月19日入院。患者入院前20年发现血压升高，最高达220/110 mmHg，长期口服依那普利、马来酸左旋氨氯地平降压治疗，血压控制尚可。患者入院前1个多月出现头晕、头痛，伴后背部疼痛，伴心悸，夜尿增多，不伴手抖，不伴肢体麻木，患者自测血压180/110 mmHg，为求进一步诊治，以'高血压原因待查'收住天津医科大学总医院心内科。
患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大便如常，夜尿增多，体重未见明显变化。否认既往冠心病、糖尿病等病史，否认高血压等家族遗传性疾病史。
入院查体
血压165/109 mmHg，余未见异常。
入院初步诊断
高血压原因待查，原发性高血压？原发性醛固酮增多症？肾性高血压？嗜铬细胞瘤性高血压？
入院后检查
电解质：血钾2.8 mmol/l（↓）；尿钾36.07 mmol/24h。
肾上腺皮质功能：皮质醇8.92 µg/dl，促肾上腺皮质激素14.9 pg/ml；尿皮质醇19.8 µg/24h。高血压卧立位试验：卧位醛固酮19.9 ng/dl，肾素＜0.5 uIU/ml（↓），立位醛固酮21.4 ng/dl，肾素1.3 uIU/ml（↓），醛固酮/肾素比16.46（↑）；尿香草苦杏仁酸27.18 µmol/24h。
甲状腺功能：游离促甲状腺激素（TSH）6.344 uIU/ml（↑）。
血脂：总胆固醇6.46 mmol/l（↑）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.84 mmol/l（↑）。
血常规、凝血功能、肝肾功能等未见异常。
超声心动图：左房（LA）38 mm、左室（LV）46 mm、右房（RA）35 mm、右室（RV）30 mm、室间隔厚度（IVS）13 mm、左室后壁厚度（LVPW）13 mm、射血分数（EF）64%；升主动脉增宽、左房增大、左室壁对称性增厚。
患者初步考虑为原发性醛固酮增多症。进一步行卡托普利负荷试验。卡托普利负荷前：醛固酮20 ng/dl，肾素2.7 uIU/ml（↓），醛固酮/肾素比7.41（↑）；负荷后：醛固酮18.9 ng/dl，肾素2.7 uIU/ml（↓），醛固酮/肾素比7.0（↑）。
接下来，肾动脉CTA+肾上腺CT平扫示：（1）右侧双支肾动脉；（2）双侧副肾动脉；（3）动脉粥样硬化；（4）左肾上腺外侧低密度结节，大小约13 mm*11 mm；（5）胆囊壁稍厚。最后行分侧肾上腺静脉取血（AVS），结果见下表。
图1. 左侧、右侧AVS视频。
表1. 分侧AVS结果
A/F为血皮质醇校正的醛固酮。
患者诊断为原发性醛固酮增多症，出院后于泌尿外科进一步诊治。
病例会诊
心内科于雪芳医师
高血压合并低钾血症，是高血压领域较为常见且重要的鉴别诊断。诊断思路应从低钾血症的原因、低血钾是否与高血压有关入手。①低钾血症常见原因有摄入不足、丢失过多、细胞内外转移。需要从病史进行鉴别。其中摄入不足和丢失过多较为常见，与高血压相关的低钾血症多是经尿丢失过多，需要评价24小时的尿钾。值得注意的是在低钾血症时，如24小时尿钾>25 mmol即为尿钾过多。细胞内外钾转移较少见，常见于甲状腺功能亢进（甲亢）、周期性麻痹等，甲亢与高血压相关。
②再从肾素和醛固酮水平进行鉴别诊断。如为低肾素高醛固酮，应考虑原发性醛固酮增多症；如为高肾素高醛固酮，应考虑为继发性醛固酮增多症，常见原因有重度高血压、肾动脉狭窄和肾素瘤等；如为低肾素低醛固酮，可为Liddle综合征、库欣综合征等。因此在鉴别诊断时应至少考虑原发性醛固酮增多症、库欣综合征、表象性盐皮质激素过多综合征、Liddle综合征、先天性肾上腺皮质增生症、继发性醛固酮增多症（肾素瘤、肾动脉狭窄、原发性高血压控制欠佳）、甲状腺功能亢进等，再应用各种针对性检查除外上述特殊继发性高血压后，部分原发性高血压也可表现为高血压合并低血钾。
2016年中国原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识提出，原发性醛固酮增多症诊疗流程见下图。
心内科边波医师
在原发性醛固酮增多症的发生发展过程中，大致可分三个阶段：（1）无临床表现、无生化指标表现；（2）无临床表现，有血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）（+），但醛固酮绝对值可能仍不高，但ARR已经升高，血压可能不高，或轻中度升高；（3）有乏力、低血钾、严重高血压等临床表现，醛固酮绝对值升高。从以上过程可以看出ARR更为敏感。依据ARR进行诊疗可以在发生心血管风险前阻止疾病发展。
原发性醛固酮增多症的诊断，2008年美国内分泌协会的原发性醛固酮增多症诊疗指南、2016中国的原发性醛固酮增多症诊疗专家共识、2016年美国内分泌协会更新的原发性醛固酮增多症症诊疗指南均明确建议应用ARR来进行初筛和确诊。
检验科董作亮医师
（1）原发性醛固酮增多症筛查前准备
①筛查前应尽量纠正低钾血症，并维持正常钠盐饮食。其原因是低钾会抑制醛固酮水平，低钠饮食会促进肾素水平升高。②停用影响RAAS的药物至少2周，如ACEI、ARB、β受体阻滞剂、二氢吡啶类CCB和利尿剂；停用螺内酯、依普利酮、甘草类药物等至少4周，可换用非二氢吡啶类CCB（如地尔硫卓），或特拉唑嗪。
（2）在进行ARR测量时取血的体位要求和标本送检要求
鼓励留取立位ARR；卧位ARR（卧位肾素多较低，阳性率过高）指南未明确建议，但国内不少单位也在检测。立位为清晨起床后保持非卧位状态至少2小时，可以坐位、站立或行走。注意年老体弱者发生体位性低血压，注意安全，衰弱者可坐位。采血和送标本要小心，避免溶血，尤其是从注射器打入负压管时尽量贴壁打入，避免直接注入而引起细胞破裂。标本应进行EDTA抗凝，室温下6小时内尽快测定，不要冰冻（0~4度）。
（3）不同检测方法和不同单位标准解读
肾素检测有两种方法，第一种是检测肾素活性（PRA）（单位ng/mL/h），通过放免技术检测一定条件下肾素的作用产物血管紧张素I的浓度变化，来间接反映体内的肾素活性。第二种是检测直接肾素浓度（PRC）（单位µU/mL或mU/L），目前天津医科大学总医院等国内大型中心多应用化学发光法来检测直接肾素浓度，该方法稳定性更好，受影响因素更少。醛固酮均应用直接浓度测定方法（单位ng/dl或pmol/L）。对应ARR解读如下表，最常应用单位对应，可见PRA（ng/ml.h）、DRC（mU/L）和醛固酮（ng/dl）下，20、30、40分别对应2.4、3.7和4.9。
DSA室付殿勋医师
肾上腺作为人体内分泌器官之一，分泌的激素如醛固酮、皮质醇等均汇入该侧肾上腺静脉，随血液循环运送到外周，正常情况下双侧肾上腺分泌等量的醛固酮、皮质醇。原发性醛固酮增多症患者的双侧肾上腺皮质醇分泌量还是一样的，但是醛固酮高分泌侧会抑制对侧肾上腺分泌醛固酮，因此病灶侧肾上腺静脉醛固酮会高于正常侧。
经皮肾上腺静脉取血（AVS），正是建立在上述理论基础上，通过介入插管手段获取双侧肾上腺静脉血样，通过皮质醇进行标化（防止左右两侧不同部位取血，醛固酮被外周血稀释比例不同，标化的意义在于解决这个问题），是目前作为原发性醛固酮增多症筛分型及判断优势分泌侧的'金标准'。以病变侧醛固酮/皮质醇达到对侧2倍以上为阳性。
2014年AVS共识关于其适用人群推荐，如果考虑行肾上腺切除术，应行AVS。以下患者可不行AVS：①年龄＜40岁且原发性醛固酮增多症表现典型、CT扫描提示明确的单侧肾上腺腺瘤，而对侧肾上腺正常；②存在外科手术禁忌，如老年患者合并多种疾病；③可疑肾上腺皮质腺癌；④家族性醛固酮增多症I（FH-I）及FH-III。
2016年原发性醛固酮增多症诊治指南关于AVS适用人群推荐：如果外科手术可行且患者愿意，AVS可由有经验的介入医师完成，来区分单双侧病变。以下患者可不经AVS而直接行单侧肾上腺切除：年轻患者（＜35岁），伴有自发性低血钾、明显的醛固酮过度分泌（血浆醛固酮浓度PAC＞30 ng/L）、单侧肾上腺病变且影像学特征和CT扫描上的皮质腺瘤一致。
泌尿外科刘大振医师
原发性醛固酮增多症的手术适应证最常见的是单侧单发腺瘤，一般可以行腹腔镜下单侧肾上腺切除术或单纯肿瘤切除，单发腺瘤行单纯腺瘤切除术后复发率小于5%。2016年中国原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识推荐，确诊醛固酮瘤或单侧肾上腺增生，没有手术禁忌的患者行腹腔镜下单侧肾上腺切除术（ASS）治疗。
术前患者需纠正高血压、低血钾，如患者低血钾严重，在服用安体舒通同时，可口服或静脉补钾。一般术前准备时间为2~4周，对于血压控制不理想者可联合其他降压药物。患者术后第1天即可停用安体舒通，同时减少其他降压药剂量。静脉补液无需加入氯化钾，除非患者血钾<3.0 mmol/L。术后前几周，由于对侧肾上腺抑制作用尚未解除，应提高钠盐摄入，如有明显低醛固酮血症表现，需暂时服用氟氢可的松行替代治疗。
心内科孙跃民教授
天津医科大学总医院心内科高血压病区一直以来与院内多学科之间相互合作，共同发展。自高血压中心成立以来，这种合作关系变得更加紧密、频繁。本例患者就是我科与检验科、DSA室、泌尿外科等科室联合诊疗，通过初筛、确诊、CT分型、AVS检测以及接下来将进行的外科手术等对原发性醛固酮增多症患者的一次精确诊疗。随着高血压中心的建设以及院内各科室间合作的不断增强，这种多学科会诊将不断增多，将对患者的诊疗提供巨大帮助，同时拓展各科室医师的临床思维，提升各科室医师乃至整个医院的医疗水平。
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